Prurigo nodulare: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il prurigo nodulare è una dermatosi cronica caratterizzata da noduli duri, intensamente pruriginosi, distribuiti in modo simmetrico nelle sedi raggiungibili dalle mani. È il paradigma del circolo vizioso fra prurito e grattamento: il prurito spinge a grattarsi, il grattamento ispessisce la cute e altera le terminazioni nervose, e la cute alterata prude ancora di più. Per il Concorso SSM interessa per tre motivi: la necessità di cercare una causa sistemica, il ragionamento neuroimmunologico che spiega le nuove terapie e la diagnosi differenziale con malattie più gravi.
Che cos’è il prurigo nodulare
Il prurigo nodulare rientra nel gruppo del prurigo cronico, una condizione definita dalla presenza di prurito cronico, cioè della durata di almeno sei settimane, segni di grattamento ripetuto e lesioni pruriginose localizzate o generalizzate. Nella sua forma tipica si manifesta con numerosi noduli cupoliformi, di consistenza dura, del diametro di alcuni millimetri fino a oltre un centimetro.
Colpisce prevalentemente adulti di mezza età e anziani, con possibile prevalenza femminile in alcune casistiche, e ha un forte impatto sulla qualità della vita: il prurito notturno disturba il sonno, e ansia e depressione sono frequenti. Nei soggetti con fototipo scuro i noduli tendono a essere più numerosi e più pigmentati.
Eziopatogenesi
Il prurigo nodulare è considerato oggi una malattia neuroimmunologica. Sul versante immunitario si osserva una infiammazione con un ruolo di rilievo delle citochine di tipo 2, come l’interleuchina 4, l’interleuchina 13 e l’interleuchina 31, quest’ultima nota come citochina del prurito. Mastociti ed eosinofili sono aumentati nel derma e liberano mediatori pruritogeni.
Sul versante neurale le biopsie mostrano alterazioni delle fibre nervose: riduzione della densità delle piccole fibre intraepidermiche, ipertrofia delle fibre dermiche e aumento di neuropeptidi come la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina. Nel tempo si instaura una sensibilizzazione periferica e centrale che rende il prurito indipendente dallo stimolo iniziale.
Il punto di partenza è spesso una condizione che causa prurito cronico. Fra le cause dermatologiche la più importante è la dermatite atopica, presente in una quota rilevante dei pazienti. Fra le cause sistemiche vanno ricordate l’insufficienza renale cronica, le epatopatie colestatiche come la colangite biliare primitiva, l’epatite C, il diabete mellito, le tireopatie, l’infezione da HIV, le emopatie e i linfomi. Fra le cause neurologiche le neuropatie delle piccole fibre e le lesioni radicolari; fra quelle psichiatriche i disturbi d’ansia, la depressione e i disturbi ossessivi. In molti pazienti le cause sono multiple, in altri non se ne trova nessuna.
Quadro clinico
Le lesioni tipiche sono noduli duri, simmetrici, di colore rosa, rosso o bruno, con superficie ipercheratosica, spesso escoriata o crostosa al centro per il grattamento. Il numero varia da pochi elementi a centinaia. Le sedi preferite sono le superfici estensorie degli arti, in particolare braccia e gambe, il tronco e i glutei. Un indizio classico è il risparmio della zona centrale del dorso, difficile da raggiungere con le mani, che prende il nome di segno della farfalla.
Attorno ai noduli la cute può presentare lichenificazione, xerosi, cicatrici e alterazioni della pigmentazione. Il prurito è intenso, spesso parossistico, peggiora la sera e di notte e viene descritto anche come bruciore o puntura. Il grattamento produce un sollievo momentaneo, rapidamente seguito da un peggioramento: è proprio questo rinforzo che mantiene la malattia. Le sovrainfezioni batteriche delle lesioni escoriate sono frequenti.
Diagnosi
La diagnosi è clinica nella maggior parte dei casi e si basa sulla presenza di prurito cronico, noduli multipli e storia di grattamento ripetuto. La biopsia cutanea viene eseguita nei casi atipici o per escludere altre diagnosi: l’istologia mostra ipercheratosi, acantosi irregolare marcata, ispessimento del derma papillare con fibre collagene orientate verticalmente e un infiltrato infiammatorio perivascolare con linfociti, mastociti ed eosinofili, oltre alle alterazioni delle fibre nervose.
Una volta posta la diagnosi è indispensabile cercare la causa del prurito. Gli esami di primo livello comprendono emocromo con formula, ferritina, funzionalità renale ed epatica, glicemia ed emoglobina glicata, funzionalità tiroidea, sierologia per HIV ed epatiti B e C e, in base all’età e ai sintomi, accertamenti per escludere neoplasie, in particolare linfomi, con una radiografia del torace o un’ecografia addominale. Nel sospetto di una dermatosi bollosa autoimmune si esegue l’immunofluorescenza. Una valutazione psicologica è utile quando si sospetta una componente psichiatrica rilevante o un disturbo da autoescoriazione.
Terapia
La terapia ha due obiettivi: interrompere il ciclo prurito-grattamento e trattare la causa sottostante quando è nota. Le misure generali prevedono emollienti, detergenti delicati, unghie corte, eventuali bendaggi occlusivi che impediscono fisicamente il grattamento e l’educazione del paziente sul meccanismo del circolo vizioso.
In prima linea si utilizzano i corticosteroidi topici ad alta potenza, anche in occlusione, o iniettati nella lesione per i noduli più resistenti, gli inibitori topici della calcineurina, la capsaicina e il calcipotriolo. Gli antistaminici non sedativi hanno efficacia limitata, mentre quelli sedativi possono aiutare il sonno. La fototerapia con UVB a banda stretta è un’opzione nelle forme diffuse.
Nelle forme moderate e gravi sono oggi disponibili farmaci biologici che agiscono sulle vie neuroimmunitarie del prurito: il dupilumab, che blocca il recettore dell’interleuchina 4 condiviso con l’interleuchina 13, e il nemolizumab, diretto contro il recettore dell’interleuchina 31. Le terapie sistemiche tradizionali comprendono metotrexato, ciclosporina e, sul versante neurologico, gabapentin e pregabalin, oltre ad alcuni antidepressivi con effetto antipruriginoso. La talidomide, per la tossicità, è riservata a casi selezionati.
Diagnosi differenziale
La scabbia, in particolare nella forma nodulare, va sempre esclusa: i cunicoli, le sedi interdigitali e genitali e il coinvolgimento dei conviventi orientano. Il lichen planus ipertrofico produce placche violacee ipercheratosiche, soprattutto sulle gambe. Il pemfigoide nodulare è una variante del pemfigoide bolloso con noduli pruriginosi che può precedere la comparsa delle bolle e si riconosce con l’immunofluorescenza. Fra le diagnosi da escludere ci sono anche le punture d’insetto persistenti, la dermatite erpetiforme, i linfomi cutanei e, su un nodulo singolo che cambia aspetto o non risponde alle terapie, il carcinoma spinocellulare e il cheratoacantoma.
Errori tipici
Il primo errore è fermarsi alla diagnosi dermatologica senza cercare una causa sistemica del prurito, come una nefropatia, una colestasi o un linfoma. Il secondo è affidarsi solo agli antistaminici, che da soli raramente controllano la malattia. Il terzo è sottovalutare la componente psicologica e il disturbo del sonno, che alimentano il ciclo del grattamento. Il quarto è non biopsiare un nodulo atipico o resistente, rischiando di non riconoscere una neoplasia cutanea. Infine, è un errore considerare il paziente responsabile delle lesioni: il grattamento è un sintomo, non una colpa.
Come cade il prurigo nodulare al concorso
Le domande sul prurigo nodulare descrivono di solito un adulto con prurito cronico intenso e noduli duri escoriati sulle superfici estensorie degli arti, chiedendo la diagnosi più probabile, l’esame da eseguire per primo o la causa sistemica da cercare. Possono comparire varianti in cui il paziente è in dialisi, ha un’epatopatia colestatica o una storia di dermatite atopica, oppure domande che chiedono il bersaglio dei nuovi farmaci biologici, cioè le vie dell’interleuchina 4, 13 e 31. Il segno della farfalla è un dettaglio che, se presente nel testo, orienta fortemente.
Esercitarsi su casi clinici commentati, come quelli delle simulazioni della Piattaforma Accademia, aiuta a riconoscere quali dettagli del testo indirizzano verso il prurigo e quali verso la scabbia o il pemfigoide.
In sintesi
Il prurigo nodulare è una dermatosi neuroimmunologica con noduli duri, simmetrici e pruriginosi, sostenuta da un circolo vizioso fra prurito e grattamento. Si associa spesso a dermatite atopica e a cause sistemiche di prurito come insufficienza renale, colestasi, HIV e linfomi, che vanno sempre ricercate. La diagnosi è clinica, con biopsia nei casi dubbi; la terapia combina misure generali, corticosteroidi topici o intralesionali, fototerapia e, nelle forme gravi, farmaci biologici diretti contro le vie dell’interleuchina 4, 13 e 31.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.