Pubertà ritardata: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La pubertà ritardata è un tema di endocrinologia pediatrica in cui il Concorso SSM premia soprattutto il ragionamento: davanti a un adolescente che non ha ancora iniziato lo sviluppo, il candidato deve capire se si tratta di una semplice variante della norma, di un problema dell’asse ipotalamo-ipofisario o di un’insufficienza delle gonadi. In questo articolo affrontiamo definizione, cause, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici, con l’occhio rivolto al modo in cui l’argomento viene proposto nei quesiti.
Che cos’è la pubertà ritardata
Si definisce pubertà ritardata l’assenza dei primi segni puberali oltre l’età entro la quale la grande maggioranza dei coetanei dello stesso sesso li ha già sviluppati, secondo i riferimenti di popolazione. Nella ragazza il segno atteso è il telarca, nel ragazzo l’aumento del volume testicolare. Rientra nello stesso capitolo anche la pubertà che inizia ma poi si arresta, o che progredisce in modo troppo lento, come il caso di una ragazza che ha avviato lo sviluppo mammario ma non arriva al menarca nei tempi attesi.
La chiave di lettura è sempre l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Se il problema è centrale, le gonadotropine LH e FSH restano basse e si parla di ipogonadismo ipogonadotropo; se il problema è nelle gonadi, l’ipofisi aumenta la produzione di gonadotropine nel tentativo di stimolarle, e si parla di ipogonadismo ipergonadotropo. Fra questi due poli si colloca la condizione più frequente in assoluto, il ritardo costituzionale di crescita e pubertà, in cui l’asse è sano ma “si accende” più tardi.
Cause della pubertà ritardata
Il ritardo costituzionale di crescita e pubertà è la causa più comune, soprattutto nei maschi. È una variante del tempo di maturazione: il ragazzo cresce lungo un canale basso, ha un’età ossea ritardata rispetto all’età cronologica e spesso una storia familiare di sviluppo tardivo in uno dei genitori. Lo sviluppo arriva spontaneamente e la statura finale è di solito coerente con il bersaglio genetico.
L’ipogonadismo ipogonadotropo funzionale è legato a condizioni che sopprimono temporaneamente l’asse: malattie croniche come la celiachia e le malattie infiammatorie intestinali, malnutrizione, disturbi del comportamento alimentare come l’anoressia nervosa, attività fisica agonistica intensa con bilancio energetico negativo, ipotiroidismo, iperprolattinemia, eccesso di glucocorticoidi. Rimossa la causa, l’asse può riprendere a funzionare.
L’ipogonadismo ipogonadotropo permanente comprende forme congenite isolate, fra cui la sindrome di Kallmann, in cui al deficit di GnRH si associa iposmia o anosmia per un difetto di migrazione embrionale dei neuroni che producono GnRH insieme a quelli olfattivi, e forme acquisite da lesioni ipotalamo-ipofisarie, come il craniofaringioma, gli adenomi, gli esiti di chirurgia o radioterapia, le malattie infiltrative. Il deficit può essere isolato oppure inserito in un quadro di ipopituitarismo multiplo, con carenza associata di GH, TSH o ACTH. Alcune sindromi genetiche, come la sindrome di Prader-Willi, includono un ipogonadismo di origine centrale.
L’ipogonadismo ipergonadotropo riconosce cause gonadiche. Nella ragazza la causa classica è la sindrome di Turner, con disgenesia gonadica; nel ragazzo la sindrome di Klinefelter, che tuttavia spesso avvia la pubertà e si manifesta piuttosto con testicoli piccoli e sviluppo incompleto. Altre cause sono l’insufficienza ovarica primitiva, gli esiti di chemioterapia o radioterapia, le orchiti, la torsione o l’anorchia, le galattosemie nella femmina e i difetti di sintesi o di recettore degli steroidi.
Clinica
Il quadro clinico dipende dalla causa. Nel ritardo costituzionale il ragazzo appare piccolo e “giovane” per l’età, sano, con velocità di crescita rallentata nella fase che precede la pubertà e una buona prognosi staturale. Nell’ipogonadismo ipogonadotropo permanente la crescita in altezza prosegue a lungo perché le cartilagini non si saldano, e si può sviluppare un habitus eunucoide con arti lunghi e apertura delle braccia superiore alla statura. L’anosmia va ricercata attivamente, perché il paziente spesso non la riferisce spontaneamente; micropene e criptorchidismo nel maschio neonato possono essere i primi indizi di un deficit di gonadotropine.
Nella sindrome di Turner si osservano bassa statura, collo corto e talvolta pterigio, torace a scudo, linfedema neonatale di mani e piedi, cubito valgo e possibili malformazioni cardiache e renali. Nella sindrome di Klinefelter il ragazzo è spesso alto, con testicoli piccoli e duri, ginecomastia e difficoltà di apprendimento variabili. Sintomi come cefalea, disturbi visivi o poliuria suggeriscono una lesione intracranica, mentre dimagrimento, diarrea o dolori addominali orientano verso una malattia sistemica.
Diagnosi della pubertà ritardata
L’anamnesi ricostruisce la curva di crescita, l’epoca della pubertà nei genitori, la presenza di malattie croniche, abitudini alimentari e sportive, farmaci, sintomi neurologici, olfatto. L’esame obiettivo comprende misure auxologiche, stadiazione di Tanner, volume testicolare con orchidometro, ricerca delle stigmate sindromiche. La radiografia del polso per l’età ossea è utile: nel ritardo costituzionale è tipicamente ritardata in modo armonico con la statura.
Il punto cardine è il dosaggio di LH e FSH insieme agli steroidi sessuali. Gonadotropine elevate indicano un ipogonadismo ipergonadotropo e impongono il cariotipo, che nella ragazza è essenziale per riconoscere una sindrome di Turner anche in assenza di fenotipo evidente. Gonadotropine basse, invece, non bastano a distinguere un ritardo costituzionale da un ipogonadismo ipogonadotropo permanente: questa è la sfida diagnostica classica, perché entrambe le condizioni si presentano con un asse “spento”. Possono aiutare i test di stimolo con GnRH o con un suo analogo, il dosaggio di inibina B nel maschio, la valutazione dell’olfatto, ma spesso la risposta arriva solo con l’osservazione nel tempo o con la risposta a un breve ciclo di terapia.
Completano l’inquadramento esami generali come emocromo, indici di flogosi, funzionalità renale ed epatica, screening per la celiachia, funzionalità tiroidea, prolattina e, in base al sospetto, IGF-1 e cortisolo per escludere un deficit ipofisario multiplo. La risonanza magnetica della regione ipotalamo-ipofisaria è indicata in presenza di ipogonadismo ipogonadotropo persistente o di segni neurologici, e può documentare anche l’ipoplasia dei bulbi olfattivi nella sindrome di Kallmann.
Terapia
Nel ritardo costituzionale molte volte basta rassicurare e seguire il ragazzo nel tempo. Se il ritardo causa un disagio psicologico rilevante, si può proporre un breve ciclo di testosterone a basse dosi nel maschio, o di estrogeni a basse dosi nella femmina, che induce i primi segni puberali senza compromettere la statura finale e spesso “sblocca” l’attivazione spontanea dell’asse. Nelle forme funzionali la terapia è quella della malattia di base: dieta senza glutine, recupero ponderale, trattamento dell’ipotiroidismo o dell’iperprolattinemia.
Negli ipogonadismi permanenti si imposta una terapia sostitutiva con steroidi sessuali, iniziata a basse dosi e aumentata gradualmente per mimare la pubertà fisiologica e accompagnare la crescita. Nella ragazza, dopo un periodo di soli estrogeni, si aggiunge un progestinico per proteggere l’endometrio e indurre i flussi mestruali. Nei maschi con ipogonadismo ipogonadotropo che desiderano fertilità si possono usare gonadotropine o GnRH pulsatile, perché solo lo stimolo diretto del testicolo permette la spermatogenesi, cosa che il testosterone esogeno non fa. Per un quadro più ampio in età adulta è utile la scheda sull’ipogonadismo maschile.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è fra ritardo costituzionale e ipogonadismo ipogonadotropo isolato. Depongono per il primo la storia familiare, la bassa statura con età ossea ritardata in modo armonico, l’assenza di anosmia o di altre carenze ipofisarie; depongono per il secondo l’anosmia, il micropene o il criptorchidismo, la statura normale o alta con habitus eunucoide, la mancata attivazione spontanea nel tempo. La seconda differenziazione riguarda le forme gonadiche, che il dosaggio delle gonadotropine rende relativamente semplice.
Occorre inoltre distinguere la pubertà ritardata dalla bassa statura isolata, dall’amenorrea primaria con sviluppo mammario normale, che orienta verso anomalie anatomiche dell’apparato genitale o verso l’insensibilità agli androgeni, e dalla pubertà iniziata ma arrestata, che spesso nasconde una causa acquisita.
Errori tipici
L’errore più comune è dimenticare il cariotipo in una ragazza con bassa statura e pubertà assente: una sindrome di Turner può avere un fenotipo sfumato e la bassa statura può esserne l’unico segno. Un altro errore è interpretare gonadotropine basse come prova di un ipogonadismo permanente, quando sono compatibili anche con il ritardo costituzionale. Molti candidati poi dimenticano di chiedere dell’olfatto, che è la chiave della sindrome di Kallmann, o pensano che il testosterone esogeno risolva l’infertilità, quando in realtà sopprime la spermatogenesi. Infine, è sbagliato trascurare le malattie croniche silenti: una celiachia può presentarsi solo con bassa statura e ritardo puberale.
Come cade la pubertà ritardata al concorso
Al Concorso SSM la pubertà ritardata compare di solito come caso clinico: il ragazzo piccolo con padre che si è sviluppato tardi, la ragazza bassa senza telarca con gonadotropine elevate, l’adolescente alto con anosmia e testicoli prepuberali. Le domande chiedono l’esame da eseguire per primo, il cariotipo o il dosaggio delle gonadotropine, la diagnosi più probabile o la terapia appropriata. Spesso le alternative includono distrattori plausibili, come la risonanza in un quadro chiaramente costituzionale o il GH in un ragazzo senza deficit documentato.
Per allenarsi su questi schemi è utile svolgere quesiti commentati, verificando ogni volta il ragionamento sull’asse: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate per abituare a leggere i casi in questa chiave. Chi punta all’area pediatrica trova ulteriori informazioni nella pagina sulla specializzazione in pediatria.
In sintesi
La pubertà ritardata si inquadra con il dosaggio delle gonadotropine: elevate indicano una causa gonadica, come Turner o Klinefelter, basse indicano un ritardo costituzionale, una causa funzionale o un ipogonadismo ipogonadotropo permanente come la sindrome di Kallmann. Il ritardo costituzionale è la causa più frequente e ha buona prognosi; le forme funzionali si risolvono curando la malattia di base; gli ipogonadismi permanenti richiedono una sostituzione graduale con steroidi sessuali e, quando si desidera fertilità, gonadotropine. Cariotipo, olfatto ed età ossea sono i tre dettagli che fanno la differenza nei quesiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.