Riserva ovarica: marcatori, cause e Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La riserva ovarica indica il patrimonio di follicoli ancora presenti nelle ovaie e, in senso più ampio, la potenzialità riproduttiva residua di una donna. È un concetto che il medico incontra in medicina della riproduzione, in ginecologia endocrinologica e in oncologia, quando si discute di preservazione della fertilità. Per il Concorso SSM è importante sapere che cosa misurano i marcatori disponibili, che cosa non misurano, quali condizioni riducono la riserva e come si interpreta un risultato senza cadere nelle trappole più comuni.
Che cos’è la riserva ovarica
Il numero di follicoli primordiali viene stabilito durante la vita fetale e da quel momento si riduce in modo continuo e irreversibile per atresia, molto più che per ovulazione. Ogni ciclo, una coorte di follicoli lascia il pool quiescente e inizia la crescita; quasi tutti andranno incontro ad atresia e solo uno, di norma, arriverà all’ovulazione. Quando il pool residuo scende sotto una certa soglia i cicli diventano irregolari e si arriva alla menopausa.
La riserva ovarica ha quindi due dimensioni. La componente quantitativa, cioè il numero di follicoli, è quella che i test riescono a stimare indirettamente. La componente qualitativa, cioè la competenza degli ovociti a dare un embrione euploide, dipende soprattutto dall’età anagrafica e non è misurata da nessun marcatore di uso clinico. Confondere queste due dimensioni è l’errore concettuale più frequente, sia nella pratica sia nei quiz.
Marcatori e test di valutazione
L’ormone antimülleriano è prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e antrali piccoli. Il suo livello riflette la dimensione della coorte di follicoli in crescita ed è quindi un indicatore indiretto del pool residuo. Ha il vantaggio di variare poco durante il ciclo, per cui può essere dosato in qualunque giorno. I suoi valori risultano più bassi in corso di contraccezione ormonale, in gravidanza e in alcune condizioni come l’ipogonadismo ipogonadotropo, e più alti nella sindrome dell’ovaio policistico, dove il numero di follicoli antrali è aumentato.
La conta dei follicoli antrali si esegue con ecografia transvaginale in fase follicolare precoce, contando i follicoli di piccolo diametro in entrambe le ovaie. Ha una buona correlazione con l’ormone antimülleriano ed è operatore-dipendente. L’ormone follicolo-stimolante basale, dosato nei primi giorni del ciclo insieme all’estradiolo, è un marcatore più tardivo: aumenta quando la riserva è già sensibilmente ridotta, perché la minore produzione di inibina B e di estradiolo riduce il feedback negativo sull’ipofisi. Un estradiolo basale elevato può abbassare artificialmente l’FSH e mascherare una riserva ridotta: per questo i due valori si interpretano insieme. L’inibina B e i test dinamici hanno oggi un ruolo marginale.
A che cosa servono i test e i loro limiti
Il principale utilizzo dei marcatori è la previsione della risposta ovarica alla stimolazione farmacologica nei cicli di procreazione medicalmente assistita. Una riserva bassa fa prevedere una risposta scarsa, con pochi ovociti recuperati; una riserva molto alta fa prevedere una risposta eccessiva e quindi un rischio aumentato di sindrome da iperstimolazione ovarica. Su questa base si personalizzano il protocollo, la dose delle gonadotropine e la scelta del trigger.
Il limite fondamentale è che questi marcatori non predicono bene la fertilità spontanea. Una donna giovane con ormone antimülleriano basso ha ovociti di qualità adeguata alla sua età e può concepire spontaneamente; una donna più avanti con gli anni con valori rassicuranti ha comunque una qualità ovocitaria ridotta. Per questo i test non vanno utilizzati come “test di fertilità” nella popolazione generale né per rassicurare o allarmare donne senza problemi riproduttivi. Inoltre predicono il numero di ovociti, non la probabilità di nascita, che resta legata soprattutto all’età.
Cause di riduzione della riserva ovarica
La causa principale è l’età: la riduzione è fisiologica e accelera nell’ultimo decennio dell’età fertile. Fra le cause iatrogene contano la chirurgia ovarica, in particolare l’asportazione degli endometriomi, che può rimuovere tessuto ovarico sano insieme alla capsula e danneggiarlo con l’emostasi; la chemioterapia, specie con agenti alchilanti; la radioterapia pelvica. Per questo la chirurgia degli endometriomi nella donna con desiderio di gravidanza va ponderata con attenzione, valutando caso per caso; il tema si collega alla gestione dell’endometriosi e delle cisti ovariche.
Fra le cause non iatrogene si ricordano il fumo di sigaretta, che anticipa l’esaurimento follicolare, le anomalie genetiche come la sindrome di Turner e la premutazione del gene responsabile della sindrome X fragile, le malattie autoimmuni, in particolare l’autoimmunità surrenalica e tiroidea, e alcune infezioni. Quando l’esaurimento della funzione ovarica si manifesta prima dei quarant’anni si parla di insufficienza ovarica precoce, una diagnosi clinico-ormonale distinta dalla semplice riserva ridotta e con implicazioni importanti per la salute ossea e cardiovascolare.
Riserva ovarica ridotta: inquadramento clinico
La riserva ridotta è un reperto di laboratorio ed ecografico, non una malattia. La donna può avere cicli regolari e nessun sintomo. Nel contesto della medicina della riproduzione si parla di scarsa risposta ovarica quando, in un ciclo di stimolazione, il numero di ovociti ottenuti è basso; esistono criteri di consenso internazionali che combinano età, marcatori di riserva e risposta a precedenti stimolazioni, utili per uniformare la ricerca e la stratificazione delle pazienti. Non è necessario conoscerne i valori soglia; è utile sapere che esistono e che tengono conto sia della quantità sia dell’età, cioè della qualità attesa.
Di fronte a una riserva ridotta in una donna con desiderio di gravidanza il messaggio pratico è il tempo: non rimandare la ricerca della gravidanza, valutare precocemente la coppia nel suo insieme secondo il percorso dell’infertilità e discutere apertamente le opzioni, comprese le tecniche con ovociti donati quando la risposta alla stimolazione è molto scarsa.
Preservazione della fertilità
Quando la riserva è minacciata da trattamenti gonadotossici o da condizioni che ne prevedono un rapido esaurimento, si discute la preservazione della fertilità. La crioconservazione degli ovociti dopo stimolazione ovarica controllata è la tecnica consolidata; nelle pazienti oncologiche si utilizzano protocolli rapidi, avviabili in qualunque fase del ciclo, per non ritardare la terapia. La crioconservazione del tessuto ovarico, con successivo reimpianto, è un’opzione per le pazienti prepuberi o per chi non può rimandare il trattamento. Gli analoghi del GnRH somministrati durante la chemioterapia possono offrire una protezione funzionale, ma non sostituiscono le tecniche di crioconservazione.
Il colloquio sulla preservazione della fertilità è un passaggio dovuto in ogni paziente in età riproduttiva che deve affrontare cure potenzialmente gonadotossiche e va documentato. Rientra nel dovere di informazione e nella tutela del diritto della paziente a scelte consapevoli.
Aspetti medico-legali ed errori tipici
I marcatori di riserva hanno implicazioni anche medico-legali. Comunicare un valore basso come una sentenza di sterilità, o un valore normale come una garanzia di fertilità, è un’informazione scorretta che può influenzare scelte di vita importanti. L’interpretazione va sempre accompagnata da una spiegazione dei limiti del test. Nella chirurgia ovarica benigna in età fertile, l’informazione sul possibile impatto sulla riserva fa parte del consenso, e l’omissione di questo aspetto è un tema potenziale di contenzioso.
Gli errori tipici sono: usare l’ormone antimülleriano come test di fertilità spontanea; dimenticare che la qualità ovocitaria dipende soprattutto dall’età; interpretare l’FSH basale senza l’estradiolo; non considerare l’effetto della contraccezione ormonale sui valori; dimenticare che una riserva elevata, tipica dell’ovaio policistico, espone al rischio di iperstimolazione; confondere riserva ridotta e insufficienza ovarica precoce.
Come cade la riserva ovarica al concorso
Al Concorso SSM la riserva ovarica compare in domande dirette sul marcatore più affidabile e sulle sue caratteristiche, come la scarsa variabilità durante il ciclo, oppure in casi clinici: una donna che deve affrontare una chemioterapia e chiede delle opzioni di preservazione, una paziente con endometriomi bilaterali e desiderio di gravidanza, una giovane con amenorrea secondaria, FSH elevato ed estrogeni bassi in cui va riconosciuta l’insufficienza ovarica precoce. Allenarsi su questi casi con un commento che spieghi ogni opzione è il modo più rapido per fissare le distinzioni: lo trovi nelle simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La riserva ovarica è il patrimonio follicolare residuo, che si riduce in modo continuo con l’età. Si stima con l’ormone antimülleriano, la conta dei follicoli antrali e, in modo meno sensibile, con FSH ed estradiolo basali. I marcatori predicono la risposta alla stimolazione ovarica, non la fertilità spontanea né la qualità degli ovociti, che dipende soprattutto dall’età. La riserva si riduce per età, chirurgia ovarica, chemioterapia, radioterapia, fumo e cause genetiche o autoimmuni; è elevata nell’ovaio policistico, con rischio di iperstimolazione. In presenza di minacce alla funzione ovarica va sempre discussa la preservazione della fertilità.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.