Rosacea: forme cliniche, rinofima e terapia per SSM
30 Settembre 2026 · admin
La rosacea è una dermatosi infiammatoria cronica del volto, a decorso recidivante, che colpisce soprattutto la parte centrale del viso: guance, naso, mento e fronte. Ai quiz del Concorso SSM compare con regolarità perché si presta a domande di diagnosi differenziale, in particolare con l’acne, e perché alcuni dettagli clinici, come l’assenza di comedoni o il rinofima, sono perfetti per costruire distrattori. In questo articolo la trattiamo come si studia un capitolo di manuale: definizione, eziopatogenesi, forme cliniche, diagnosi, terapia ed errori tipici.
Che cos’è la rosacea
La rosacea è una malattia infiammatoria cronica della cute del volto, caratterizzata da eritema centrofacciale persistente, episodi di vampate (flushing), teleangectasie, papule e pustole, e nelle forme avanzate da ispessimento della cute con iperplasia delle ghiandole sebacee (fimi). Colpisce tipicamente l’adulto fra i trenta e i cinquant’anni, con fototipo chiaro; è più frequente nella donna, mentre le forme fimatose, come il rinofima, sono nettamente più tipiche dell’uomo.
Un punto da fissare subito: la rosacea non è una variante dell’acne. Il vecchio nome “acne rosacea” ha generato per decenni confusione, ma le due malattie hanno patogenesi, età d’esordio e lesione elementare diverse. La differenza chiave, che ritroverete in quasi ogni domanda, è che nella rosacea mancano i comedoni.
Eziopatogenesi: perché il volto si infiamma
La patogenesi è multifattoriale e non del tutto chiarita. Si riconoscono quattro grandi componenti che interagiscono fra loro. La prima è una disregolazione dell’immunità innata: nella cute dei pazienti si osservano livelli elevati di catelicidine (in particolare il peptide LL-37) e di enzimi che le attivano, come la callicreina 5, con conseguente infiammazione e angiogenesi. La seconda è una disfunzione neurovascolare, che spiega il flushing scatenato da stimoli termici, alimentari ed emotivi, con coinvolgimento dei canali TRP delle terminazioni sensitive.
La terza componente è microbica: il Demodex folliculorum, acaro commensale dei follicoli, si trova in densità aumentata nella cute dei pazienti con rosacea papulo-pustolosa e può stimolare la risposta infiammatoria; per questo alcuni farmaci efficaci, come l’ivermectina topica, agiscono anche su di lui. La quarta è il danno attinico cronico: l’esposizione ai raggi ultravioletti altera la matrice dermica e favorisce le teleangectasie. Su questo terreno agiscono numerosi fattori scatenanti, che il paziente spesso riconosce da sé: sole, calore, bevande calde, cibi piccanti, alcol, sbalzi di temperatura, stress e alcuni cosmetici.
Esiste infine una componente di predisposizione genetica e una nota associazione con fototipi chiari. Più discusso, e da non enfatizzare in sede d’esame, il ruolo di Helicobacter pylori.
Forme cliniche della rosacea
La classificazione storica distingue quattro sottotipi, che è ancora utile conoscere perché le domande li citano per nome. Le classificazioni più recenti preferiscono un approccio per fenotipi (si descrivono i segni presenti in quel paziente), ma per il concorso conviene saper riconoscere entrambe le logiche.
Forma eritemato-teleangectasica
È caratterizzata da eritema centrofacciale persistente e flushing ricorrente, spesso accompagnati da sensazione di bruciore o puntura. Sulle guance e sul naso si vedono teleangectasie. La cute è sensibile e tollera male detergenti e cosmetici. È la forma in cui il paziente riferisce di “arrossire facilmente” da anni.
Forma papulo-pustolosa
Sull’eritema di fondo compaiono papule e pustole a sede centrofacciale, in gittate. È la forma che più si confonde con l’acne, ma mancano comedoni, cisti e cicatrici tipiche dell’acne, e l’età è in genere più avanzata. Può associarsi a edema del volto.
Forma fimatosa e rinofima
Il fima è un ispessimento della cute con aspetto irregolare, a buccia d’arancia, dovuto a iperplasia delle ghiandole sebacee e a fibrosi. La sede più classica è il naso: il rinofima rende il naso ingrossato, bozzoluto, con orifizi follicolari dilatati. È tipico del maschio adulto-anziano. Più rari il gnatofima (mento), il metofima (fronte), l’otofima (orecchie) e il blefarofima (palpebre). Un errore da evitare è attribuire il rinofima all’abuso di alcol: è un’associazione popolare, non una causa dimostrata.
Forma oculare
La rosacea oculare può precedere, accompagnare o seguire le lesioni cutanee e talvolta è presente da sola. Il paziente riferisce sensazione di corpo estraneo, bruciore, secchezza e arrossamento; all’esame si trovano disfunzione delle ghiandole di Meibomio, calazi ricorrenti e una blefarite cronica che non risponde alle comuni cure. Nei casi gravi può esserci cheratite con rischio per la vista, per cui il riconoscimento precoce è importante. Esiste anche una variante granulomatosa, con papule giallastre monomorfe e aspetto istologico granulomatoso.
Rosacea e acne: le differenze da sapere a memoria
La diagnosi differenziale con l’acne è il cuore di molti quiz. L’acne volgare è una malattia dell’unità pilosebacea che inizia in adolescenza, con ipercheratinizzazione follicolare, aumento del sebo, ruolo di Cutibacterium acnes e infiammazione; la sua lesione caratteristica è il comedone, aperto o chiuso. La rosacea, invece, inizia più tardi, non ha comedoni, ha un substrato vascolare con eritema e teleangectasie, è influenzata dal flushing e può coinvolgere l’occhio.
| Caratteristica | Acne volgare | Rosacea |
|---|---|---|
| Età tipica | Adolescenza, giovane adulto | Adulto, in genere dopo i trent’anni |
| Comedoni | Presenti, lesione caratteristica | Assenti |
| Eritema e teleangectasie | Non tipici | Tipici, centrofacciali |
| Flushing | No | Sì, con fattori scatenanti |
| Sedi | Volto, dorso, torace | Volto centrale |
| Coinvolgimento oculare | No | Possibile |
| Esiti | Cicatrici | Fimi (rinofima) |
Altre diagnosi differenziali utili: la dermatite seborroica, che interessa i solchi nasogenieni, le sopracciglia e il cuoio capelluto con squame untuose e che può coesistere con la rosacea; la dermatite periorale, con papulette attorno alla bocca che risparmiano una sottile striscia di cute vicino al vermiglio, spesso legata all’uso di cortisonici topici; il lupus eritematoso sistemico, il cui eritema a farfalla risparmia di solito i solchi nasogenieni e si accompagna a sintomi sistemici e autoanticorpi; la dermatomiosite; la sindrome da carcinoide, con flushing associato a diarrea; la mastocitosi.
Diagnosi della rosacea
La diagnosi è clinica. Si basa sull’eritema centrofacciale persistente con possibile accentuazione episodica, oppure sulla presenza di fimi, entrambi considerati segni diagnostici; flushing, papule e pustole, teleangectasie e segni oculari sono elementi di supporto. Non esiste un esame di laboratorio specifico. La biopsia si riserva ai casi dubbi, ad esempio per escludere un lupus cutaneo o una sarcoidosi nelle forme granulomatose.
Nell’anamnesi vanno sempre ricercati i fattori scatenanti e l’uso di cortisonici topici: un cortisone applicato a lungo sul volto può inizialmente migliorare l’eritema, per poi peggiorarlo con effetto rebound e produrre una dermatite rosaceiforme. È un dettaglio clinico che spesso diventa una domanda.
Terapia: cosa si usa e cosa evitare
La terapia è guidata dal fenotipo e ha lo scopo di controllare la malattia, non di guarirla definitivamente. Per tutti i pazienti valgono le misure generali: fotoprotezione quotidiana ad ampio spettro, detergenti delicati, identificazione ed evitamento dei fattori scatenanti.
Per l’eritema persistente si può usare la brimonidina topica, agonista alfa-2 adrenergico con effetto vasocostrittore, o l’oximetazolina; per le teleangectasie le metodiche laser vascolari e la luce pulsata. Per le papule e le pustole di forma lieve-moderata sono di prima scelta i topici: metronidazolo, acido azelaico e ivermectina, quest’ultima attiva anche sul Demodex. Nelle forme moderate-gravi si aggiunge una terapia sistemica con tetracicline, in particolare la doxiciclina a basso dosaggio che sfrutta l’effetto antinfiammatorio più che quello antibatterico; quando le tetracicline sono controindicate, come in gravidanza, si ricorre ai macrolidi. Nelle forme refrattarie e nel fima iniziale si può impiegare l’isotretinoina orale a basse dosi, con tutte le cautele note, compresa la teratogenicità.
Il rinofima conclamato richiede trattamenti fisici: chirurgia, laser ablativo, elettrochirurgia. La forma oculare si gestisce con igiene palpebrale, sostituti lacrimali, eventualmente tetracicline orali e, nei casi con interessamento corneale, con l’oculista.
Da evitare: i corticosteroidi topici sul volto, che peggiorano la rosacea nel medio periodo, e i prodotti irritanti. Questo è uno degli errori di terapia più spesso proposti come risposta “plausibile”.
Come cade la rosacea al concorso
Le domande sulla rosacea seguono pochi schemi ricorrenti. Il più comune è il caso clinico: donna di quarant’anni, fototipo chiaro, eritema persistente di guance e naso che peggiora con il caldo e dopo il vino, papule e pustole, nessun comedone. La risposta corretta è la rosacea; i distrattori sono acne volgare, dermatite seborroica, lupus. Il dettaglio discriminante è quasi sempre l’assenza di comedoni associata a eritema e flushing.
Un secondo schema riguarda il rinofima: uomo anziano con naso ingrossato e bozzoluto. Qui si chiede la diagnosi o la forma clinica, e il trabocchetto è l’attribuzione all’alcol. Un terzo schema riguarda la terapia: si chiede il farmaco di prima scelta per la forma papulo-pustolosa (metronidazolo, acido azelaico, ivermectina topica) o l’antibiotico sistemico (doxiciclina). Un quarto riguarda la forma oculare: blefarite e calazi ricorrenti in un paziente con eritema del volto.
Il modo migliore per consolidare questi schemi è allenarsi su domande vere: la raccolta delle prove degli anni precedenti del Concorso SSM mostra bene come la dermatologia venga proposta soprattutto con casi brevi e un solo dettaglio decisivo. Per le simulazioni commentate, con spiegazione di ogni distrattore, è disponibile la Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz sulla rosacea
Il primo errore è considerarla una forma di acne: la presenza di comedoni esclude la rosacea come diagnosi principale. Il secondo è pensare che il cortisone topico sia una buona terapia: è vero il contrario, perché può causare o aggravare il quadro. Il terzo è dimenticare la forma oculare, che può esistere anche senza lesioni cutanee evidenti. Il quarto è legare il rinofima all’alcolismo. Il quinto è confondere l’eritema della rosacea con la farfalla lupica: il lupus risparmia di solito i solchi nasogenieni, ha fotosensibilità, sintomi sistemici e positività degli ANA.
Un ultimo errore frequente è ignorare il Demodex: non è la causa unica della malattia, ma il suo ruolo spiega perché l’ivermectina topica funzioni. Per chi vuole approfondire l’area dermatologica anche in ottica di carriera, la pagina sulla specializzazione in dermatologia e venereologia descrive percorso e contenuti della scuola.
In sintesi
La rosacea è una dermatosi infiammatoria cronica del volto centrale dell’adulto, con eritema persistente, flushing, teleangectasie, papule e pustole e, nelle forme avanzate, fimi come il rinofima. La patogenesi combina immunità innata, disfunzione neurovascolare, Demodex e danno attinico. La diagnosi è clinica; la differenza fondamentale con l’acne è l’assenza di comedoni. La terapia si basa su fotoprotezione ed evitamento dei trigger, brimonidina per l’eritema, metronidazolo, acido azelaico e ivermectina per le lesioni infiammatorie, doxiciclina nelle forme più estese, isotretinoina nei casi refrattari e trattamenti fisici per il rinofima. Mai cortisonici topici sul volto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.