Sepsi neonatale: forme, germi e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La sepsi neonatale è una sindrome clinica caratterizzata da segni sistemici di infezione nel neonato, accompagnati dall’isolamento di un patogeno, in genere batterico, dal sangue o da altri liquidi normalmente sterili come il liquor. È una delle principali cause di morbilità e mortalità nel periodo neonatale, soprattutto nei nati pretermine, e ha una caratteristica che la rende insidiosa: i segni d’esordio sono sfumati, aspecifici e facilmente confondibili con molte altre condizioni del neonato. Per questo motivo il pediatra e il neonatologo lavorano con una soglia di sospetto molto bassa.
Al Concorso SSM l’argomento è un classico della pediatria e dell’ostetricia: la distinzione tra forma precoce e tardiva, i germi responsabili, la profilassi intrapartum e la terapia empirica sono domande ricorrenti. Vediamo il tema in modo ordinato.
Che cos’è la sepsi neonatale: forma precoce e forma tardiva
La classificazione più utile, sia in clinica sia nei quesiti, si basa sul momento di esordio. La sepsi a esordio precoce (early onset) si manifesta nelle prime 72 ore di vita; alcuni autori, specie per lo streptococco di gruppo B, estendono il limite alla prima settimana. È legata alla trasmissione verticale: il neonato si infetta per via ascendente dal tratto genitale materno, durante il travaglio o il passaggio nel canale del parto, oppure per via transplacentare.
La sepsi a esordio tardivo (late onset) compare dopo le 72 ore, fino a circa tre mesi di vita nei nati a termine e anche oltre nei pretermine ricoverati a lungo. È legata alla trasmissione orizzontale, dall’ambiente, dal personale o dai dispositivi invasivi, oppure alla persistenza di una colonizzazione acquisita alla nascita. Nei reparti di terapia intensiva neonatale la sepsi tardiva è in larga parte un’infezione correlata all’assistenza.
Esiste infine una terminologia utile per i casi clinici: la sepsi “probabile” o “clinica” indica un neonato con segni clinici e indici di laboratorio suggestivi ma emocoltura negativa, situazione tutt’altro che rara, perché i volumi di sangue prelevabili sono piccoli e la madre può aver ricevuto antibiotici prima del parto.
Eziologia della sepsi neonatale
Nella forma precoce i due patogeni principali sono lo Streptococcus agalactiae (streptococco beta-emolitico di gruppo B, GBS), predominante nei nati a termine, e l’Escherichia coli, particolarmente rilevante nei pretermine e nei neonati di peso molto basso. Il ceppo di E. coli con antigene capsulare K1 è associato anche alla meningite. Va poi ricordata la Listeria monocytogenes, meno frequente ma molto amata dagli esaminatori: la madre può aver avuto una sindrome simil-influenzale in gravidanza, magari dopo consumo di formaggi molli non pastorizzati o salumi, e il germe è intrinsecamente resistente alle cefalosporine. Altri agenti possibili sono enterococchi, Haemophilus influenzae non tipizzabile e altri Gram negativi enterici.
Nella forma tardiva, soprattutto nel pretermine in terapia intensiva, prevalgono gli stafilococchi coagulasi negativi, legati ai cateteri venosi centrali, seguiti da Staphylococcus aureus, Gram negativi (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, spesso con resistenze) e funghi del genere Candida. Lo streptococco di gruppo B può causare anche forme tardive, con una spiccata tendenza alla meningite, e la profilassi intrapartum non le previene.
Fattori di rischio
Per la forma precoce i fattori di rischio materni e perinatali sono: colonizzazione materna da streptococco di gruppo B senza adeguata profilassi antibiotica intrapartum, precedente figlio con malattia invasiva da GBS, batteriuria da GBS in gravidanza, rottura prematura delle membrane prolungata, febbre materna in travaglio, infezione intra-amniotica (corioamnionite) e prematurità. Il parto pretermine spontaneo, in particolare, può essere esso stesso la conseguenza di un’infezione intra-amniotica misconosciuta.
Per la forma tardiva contano la prematurità e il basso peso, la durata della degenza, i cateteri venosi centrali, la ventilazione meccanica, la nutrizione parenterale, la chirurgia, l’uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro e la carenza di igiene delle mani da parte del personale. Il latte materno, al contrario, ha un ruolo protettivo.
Quadro clinico: segni sfumati da non sottovalutare
Il neonato settico raramente si presenta con una febbre franca. I segni sono variabili e possono interessare qualsiasi apparato. L’instabilità termica può manifestarsi tanto come ipertermia quanto come ipotermia, quest’ultima più tipica del pretermine. Dal punto di vista respiratorio si osservano tachipnea, gemito, rientramenti, cianosi e apnee, che nel pretermine possono essere il primo e unico segno. Sul versante cardiocircolatorio compaiono tachicardia o bradicardia, tempo di riempimento capillare allungato, cute marezzata o pallida, ipotensione.
Molto importanti sono i segni neurologici e comportamentali: letargia, ipotonia, suzione debole, irritabilità, pianto flebile, fino alle convulsioni e alla fontanella tesa, che orientano verso una meningite associata. A livello gastrointestinale si osservano rifiuto dell’alimentazione, ristagni gastrici, vomito, distensione addominale. Tra i segni metabolici rientrano l’iperglicemia o l’ipoglicemia neonatale, l’acidosi metabolica e l’ittero, specie se compare precocemente o con una quota coniugata aumentata. Nei casi gravi si sviluppano petecchie e sanguinamenti da coagulazione intravascolare disseminata e un quadro di shock settico.
Il messaggio pratico è semplice: un neonato che “non sta bene”, che mangia poco e appare meno reattivo, va considerato potenzialmente settico fino a prova contraria.
Diagnosi della sepsi neonatale
Il gold standard diagnostico è l’emocoltura, che va eseguita prima di iniziare la terapia antibiotica, con un volume di sangue adeguato perché la sensibilità dipende in modo diretto dal volume prelevato. Nella forma tardiva si aggiungono l’urinocoltura, raccolta con metodica sterile (cateterismo o puntura sovrapubica), e la coltura di eventuali cateteri o secrezioni. Nella forma precoce l’urinocoltura ha scarsa resa, perché l’infezione urinaria in quella fase è rara.
La puntura lombare merita un discorso specifico. La meningite può coesistere con la sepsi anche in presenza di emocoltura negativa, e l’esame del liquor cambia la durata della terapia e talvolta la scelta del farmaco. È indicata nel neonato con emocoltura positiva, in presenza di segni neurologici, nella sepsi tardiva e quando il quadro clinico è fortemente suggestivo; può essere rinviata solo se il neonato è troppo instabile per tollerare la procedura.
Esami di laboratorio di supporto
L’emocromo con formula può mostrare leucopenia o neutropenia, che nel neonato sono più indicative di infezione grave rispetto alla leucocitosi, e un rapporto aumentato tra neutrofili immaturi e totali; la piastrinopenia è frequente nelle forme tardive e in quelle fungine. La proteina C reattiva aumenta con alcune ore di ritardo rispetto all’esordio, per cui un singolo valore iniziale normale non esclude l’infezione: il suo valore sta soprattutto nelle misure seriate, utili anche per decidere la sospensione degli antibiotici. La procalcitonina sale prima, ma nelle prime 48 ore di vita presenta un aumento fisiologico, quindi va interpretata con valori di riferimento specifici per età in ore. Completano la valutazione la glicemia, l’emogasanalisi con lattati, gli elettroliti, la coagulazione e, quando indicata, la radiografia del torace.
Nei neonati a termine o quasi a termine molti centri utilizzano calcolatori del rischio di sepsi precoce, che integrano dati materni (età gestazionale, temperatura massima, durata della rottura delle membrane, stato GBS, profilassi ricevuta) con l’aspetto clinico del neonato, così da ridurre l’uso inutile di antibiotici nei neonati asintomatici.
Terapia della sepsi neonatale
La terapia antibiotica empirica va iniziata il prima possibile dopo le colture, senza attendere i risultati. Riportiamo i principi generali, rimandando ai protocolli locali per farmaci specifici e dosaggi, che nel neonato dipendono da età gestazionale, età postnatale e peso.
Nella forma precoce la combinazione classica è ampicillina più gentamicina. L’ampicillina copre lo streptococco di gruppo B e la Listeria, che, come detto, è resistente alle cefalosporine; l’aminoglicoside aggiunge la copertura dei Gram negativi come E. coli ed è sinergico. Una cefalosporina di terza generazione si aggiunge in caso di sospetta meningite da Gram negativi. Nel neonato si preferisce la cefotaxima (o, dove non disponibile, altre alternative) al ceftriaxone, perché quest’ultimo sposta la bilirubina dall’albumina, aumentando il rischio di encefalopatia bilirubinica in un neonato già esposto all’ittero neonatale, e precipita con i sali di calcio delle soluzioni endovenose.
Nella forma tardiva la scelta dipende dall’epidemiologia del reparto: si usano associazioni che coprono gli stafilococchi (oxacillina o, dove la resistenza è frequente o c’è un catetere centrale, vancomicina) e i Gram negativi (aminoglicoside o cefalosporina). Se si sospetta una candidosi invasiva, si aggiunge un antifungino.
Una volta noto l’isolato si effettua la de-escalation sulla base dell’antibiogramma. Se le colture risultano negative dopo 36-48 ore e il neonato sta bene, gli antibiotici si sospendono: la terapia empirica prolungata con colture negative è associata a un aumento di enterocolite necrotizzante, sepsi tardiva fungina e mortalità nel pretermine. La durata nelle forme accertate dipende dal germe e dalla presenza di meningite. A questo si affianca il supporto: termoregolazione, ossigeno e ventilazione se necessari, fluidi, correzione di glicemia e acidosi, amine vasoattive in caso di shock.
Prevenzione: la profilassi intrapartum
La misura che ha ridotto in modo netto la sepsi precoce da streptococco di gruppo B è lo screening universale delle gravide con tampone vagino-rettale nelle ultime settimane di gravidanza, seguito dalla profilassi antibiotica intrapartum nelle donne positive o con fattori di rischio quando lo stato è ignoto. Il farmaco di scelta è la penicillina, con ampicillina come alternativa; nelle allergiche si scelgono altri farmaci secondo il tipo di allergia e l’antibiogramma. La profilassi si considera adeguata se iniziata con sufficiente anticipo rispetto al parto. Non sono indicati screening né profilassi nel taglio cesareo programmato a membrane integre e senza travaglio. Per la forma tardiva, la prevenzione si basa su igiene delle mani, gestione corretta dei cateteri, alimentazione con latte materno e uso prudente degli antibiotici.
Diagnosi differenziale
La sepsi neonatale va distinta da tutte le condizioni che causano un neonato “che non sta bene” nei primi giorni o settimane di vita. Sul versante respiratorio: sindrome da distress respiratorio neonatale da deficit di surfattante, tachipnea transitoria del neonato, sindrome da aspirazione di meconio, pneumotorace, ipertensione polmonare persistente. Sul versante cardiologico, le cardiopatie congenite dotto-dipendenti, che si scompensano alla chiusura del dotto arterioso con un quadro simile allo shock. E poi ipoglicemia, errori congeniti del metabolismo (che possono esordire con letargia, vomito e acidosi dopo l’inizio dell’alimentazione), emorragia intracranica, iperplasia surrenalica congenita con crisi di perdita di sali, sindrome da astinenza neonatale, enterocolite necrotizzante e infezioni congenite virali, come l’herpes simplex neonatale, che va sospettato in presenza di vescicole, convulsioni o epatite e richiede aciclovir.
Errori tipici sulla sepsi neonatale
Gli errori più comuni negli esercizi sono prevedibili. Aspettare la febbre per sospettare l’infezione, quando nel pretermine l’ipotermia o le apnee sono più frequenti. Usare una cefalosporina da sola nella forma precoce, lasciando scoperta la Listeria. Scegliere il ceftriaxone in un neonato itterico. Escludere la sepsi sulla base di una proteina C reattiva normale al primo prelievo. Interpretare come patologica una procalcitonina elevata nelle prime ore di vita senza considerarne l’aumento fisiologico. Dimenticare la puntura lombare nel neonato con emocoltura positiva. Proseguire per giorni gli antibiotici con colture negative e neonato in buone condizioni. Pensare che la profilassi intrapartum prevenga anche le forme tardive da streptococco di gruppo B.
Come cade la sepsi neonatale al concorso
Le domande sulla sepsi neonatale al Concorso SSM seguono alcuni schemi fissi. Il primo è il caso clinico del neonato nelle prime ore o nel primo giorno di vita, nato da madre con febbre in travaglio, rottura delle membrane prolungata o tampone positivo non trattato, che presenta distress respiratorio, letargia o instabilità termica: si chiede il germe più probabile (streptococco di gruppo B) o la terapia empirica (ampicillina più gentamicina). Il secondo è il neonato pretermine in terapia intensiva, con catetere centrale, che dopo alcune settimane sviluppa apnee, intolleranza alimentare e piastrinopenia: la risposta ruota attorno a stafilococchi coagulasi negativi o Candida. Il terzo riguarda la prevenzione: quando si fa il tampone, quando la profilassi è adeguata, quale farmaco si usa. Il quarto riguarda la Listeria e la sua resistenza alle cefalosporine.
Per fissare questi schemi è utile esercitarsi su casi clinici realistici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano perché ciascuna alternativa è giusta o sbagliata, ed è proprio quel ragionamento a fare la differenza nei quesiti pediatrici.
In sintesi
La sepsi neonatale si divide in forma precoce, entro 72 ore, da trasmissione verticale (streptococco di gruppo B, E. coli, Listeria), e forma tardiva, da trasmissione orizzontale o nosocomiale (stafilococchi coagulasi negativi, S. aureus, Gram negativi, Candida). I segni sono aspecifici: instabilità termica, apnee, letargia, difficoltà di alimentazione, cattiva perfusione. La diagnosi si basa su emocoltura, puntura lombare e indici seriati come la proteina C reattiva. La terapia empirica della forma precoce è ampicillina più gentamicina, con cefotaxima se si sospetta meningite da Gram negativi; la prevenzione passa per lo screening del GBS e la profilassi intrapartum. Riconoscere il neonato che “non sta bene” è il primo, decisivo passo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.