Sindrome del furto della succlavia: guida per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome del furto della succlavia è un quadro di insufficienza vertebro-basilare provocato da una stenosi o un’occlusione dell’arteria succlavia a monte dell’origine dell’arteria vertebrale. Per irrorare il braccio a valle dell’ostruzione, il sangue viene richiamato dal circolo cerebrale posteriore attraverso l’arteria vertebrale omolaterale, che inverte il proprio flusso. Il cervello finisce così per cedere sangue all’arto superiore, soprattutto quando questo lavora. Il fenomeno di inversione del flusso è relativamente comune e spesso asintomatico, mentre la sindrome vera e propria, con sintomi neurologici, è meno frequente. Per il Concorso SSM è un argomento classico perché si presta a domande di anatomia, semeiotica e diagnostica vascolare.
Che cos’è la sindrome del furto della succlavia
Per capire il meccanismo bisogna ricordare l’anatomia. A sinistra l’arteria succlavia nasce direttamente dall’arco aortico; a destra nasce dal tronco brachiocefalico, insieme alla carotide comune destra. L’arteria vertebrale origina dal primo tratto della succlavia, sale lungo i forami trasversari delle vertebre cervicali ed entra nel cranio, dove le due vertebrali si uniscono a formare l’arteria basilare. Questa confluenza crea un circuito: se la succlavia è ostruita prima dell’origine della vertebrale, la pressione nel suo tratto distale cala, e il sangue scende dalla basilare lungo la vertebrale omolaterale verso il braccio. La vertebrale controlaterale e, attraverso il poligono di Willis, il circolo carotideo forniscono il sangue che viene sottratto.
Va distinto il fenomeno del furto, cioè il reperto emodinamico dell’inversione del flusso vertebrale, spesso scoperto per caso a un esame Doppler, dalla sindrome del furto, in cui il fenomeno produce sintomi clinici. La maggioranza dei pazienti con inversione del flusso non ha sintomi neurologici, grazie a un circolo collaterale efficiente.
Cause ed eziopatogenesi
La causa di gran lunga più frequente è l’aterosclerosi, che colpisce soprattutto l’origine della succlavia sinistra: la sinistra è interessata molto più spesso della destra, probabilmente per la sua origine ad angolo dall’arco aortico e le turbolenze di flusso che ne derivano. I fattori di rischio sono quelli classici dell’aterosclerosi: fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia, età avanzata. Spesso il paziente ha anche altre localizzazioni della malattia, come coronaropatia, stenosi carotidea o arteriopatia obliterante degli arti inferiori.
Nel paziente giovane, soprattutto nella donna, va considerata l’arterite di Takayasu, vasculite dei grandi vasi che interessa elettivamente l’aorta e i suoi rami, con il quadro della malattia senza polso. Altre cause sono l’arterite a cellule giganti nell’anziano, la radioterapia del mediastino, la compressione nello stretto toracico, le dissecazioni, le anomalie congenite dell’arco aortico e gli esiti di interventi per coartazione aortica. Una forma iatrogena può comparire nei pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico con arteria mammaria interna, se si sviluppa una stenosi della succlavia a monte: il furto si realizza allora a spese del circolo coronarico.
Quadro clinico della sindrome del furto della succlavia
I sintomi neurologici sono quelli dell’insufficienza vertebro-basilare: vertigini, instabilità, atassia, diplopia, disturbi visivi bilaterali, disartria, drop attack, sincope e, raramente, deficit motori o sensitivi transitori. L’elemento tipico, molto amato nelle domande, è la comparsa o il peggioramento dei sintomi durante l’esercizio del braccio omolaterale, per esempio lavorando con le braccia sollevate, perché la vasodilatazione muscolare richiama ancora più sangue e accentua il furto.
Accanto ai sintomi cerebrali ci sono quelli dell’arto superiore: affaticabilità, dolore crampiforme da sforzo, cioè una claudicatio del braccio, parestesie, sensazione di freddo e, nei casi gravi, alterazioni trofiche delle dita.
L’esame obiettivo è spesso decisivo. Il polso radiale omolaterale è ridotto o ritardato rispetto al controlaterale, e soprattutto si rileva una differenza di pressione arteriosa sistolica tra le due braccia, con valori più bassi sul lato malato. Si può auscultare un soffio sovraclaveare. Il test di iperemia reattiva, gonfiando il bracciale sopra la pressione sistolica per alcuni minuti e poi sgonfiandolo, può scatenare o accentuare il furto e i sintomi. Per questa ragione è buona pratica misurare la pressione a entrambe le braccia alla prima visita: una differenza evidente è un indizio prezioso.
Diagnosi
L’esame di primo livello è l’eco-color-doppler dei tronchi sovraaortici. Mostra l’inversione del flusso nell’arteria vertebrale omolaterale, completa o parziale. Nelle fasi iniziali il flusso può essere solo alternante, cioè anterogrado in diastole e retrogrado in sistole, oppure diventare retrogrado soltanto durante il test di iperemia del braccio. Il Doppler valuta inoltre lo stato delle carotidi, fondamentale per la scelta terapeutica, e può evidenziare un flusso demodulato nella succlavia a valle della stenosi.
L’angio-TC e l’angio-RM dei vasi epiaortici definiscono la sede e l’estensione della lesione, la morfologia dell’arco aortico e la presenza di altre stenosi, e permettono di pianificare la terapia. L’angiografia digitale, un tempo il gold standard, oggi si esegue soprattutto quando si programma il trattamento endovascolare nella stessa seduta; nelle sequenze tardive mostra il riempimento ritardato della succlavia distale attraverso la vertebrale. Esami di laboratorio come VES e PCR sono utili quando si sospetta una vasculite.
Terapia
Il paziente asintomatico con solo fenomeno del furto non richiede rivascolarizzazione ma la gestione aggressiva dei fattori di rischio cardiovascolare: sospensione del fumo, controllo della pressione arteriosa, statine, terapia antiaggregante e controllo del diabete, come in ogni paziente con aterosclerosi sistemica. Lo stesso vale come base per tutti i pazienti.
La rivascolarizzazione è indicata nei pazienti con sintomi neurologici invalidanti, claudicatio importante del braccio o ischemia dell’arto, e in quelli con bypass coronarico mammario a rischio. L’opzione di prima scelta per la maggior parte delle stenosi è l’angioplastica percutanea con posizionamento di stent, meno invasiva e con buoni risultati. Le occlusioni lunghe o non attraversabili si trattano chirurgicamente, con bypass carotido-succlavio o trasposizione della succlavia nella carotide comune, che hanno ottima durata nel tempo. Nelle vasculiti la terapia iniziale è medica, con corticosteroidi ed eventuali immunosoppressori, e la rivascolarizzazione si esegue preferibilmente in fase di malattia quiescente.
Diagnosi differenziale
Le vertigini e i sintomi vertebro-basilari hanno molte altre cause: la vertigine parossistica posizionale, la malattia di Ménière, la stenosi aterosclerotica della vertebrale o della basilare, gli attacchi ischemici transitori di origine cardioembolica, le aritmie e l’ipotensione ortostatica. La differenza pressoria tra le braccia, il soffio sovraclaveare e il legame dei sintomi con l’uso del braccio sono gli elementi che orientano verso il furto. Il dolore al braccio da sforzo va distinto dalla sindrome dello stretto toracico, in cui i sintomi dipendono dalla posizione e la compressione è spesso neurologica, e dal fenomeno di Raynaud, scatenato dal freddo. Un’asimmetria di pressione tra le braccia con dolore toracico acuto deve invece far pensare alla dissecazione aortica.
Errori tipici
Il primo errore è collocare la stenosi dopo l’origine della vertebrale: il furto richiede un’ostruzione a monte dell’origine della vertebrale. Il secondo è pensare che sia più frequente a destra, quando è nettamente più frequente a sinistra. Il terzo è considerare ogni inversione di flusso vertebrale un’indicazione all’intervento: il fenomeno asintomatico si gestisce con la terapia medica. Si dimentica inoltre che i sintomi si scatenano con l’esercizio del braccio, non con la rotazione del capo, e che nel paziente con bypass mammario il furto può causare angina.
Come cade la sindrome del furto della succlavia al concorso
Lo scenario tipico è un uomo anziano, fumatore, che riferisce vertigini e disturbi visivi mentre lavora con il braccio sinistro sollevato, con pressione sistolica nettamente più bassa a sinistra e soffio sovraclaveare. Si chiede la diagnosi, l’esame di primo livello, cioè l’eco-color-doppler con inversione del flusso vertebrale, oppure la sede della lesione. Un’altra variante presenta una giovane donna con polsi deboli, differenza pressoria e indici di flogosi elevati, orientando verso la Takayasu. Possono comparire anche domande sull’angina in un paziente con bypass mammario e stenosi della succlavia.
Per esercitarti su questi casi con il ragionamento esplicito dietro ogni risposta, la Piattaforma Accademia mette a disposizione simulazioni commentate in formato concorso.
In sintesi
La sindrome del furto della succlavia nasce da una stenosi o occlusione della succlavia prima dell’origine della vertebrale, per lo più aterosclerotica e a sinistra, con inversione del flusso nella vertebrale omolaterale e sottrazione di sangue al circolo vertebro-basilare. Si manifesta con vertigini e sintomi del tronco encefalico scatenati dall’esercizio del braccio, claudicatio dell’arto, polso ridotto e differenza pressoria tra le braccia. La diagnosi si fa con l’eco-color-doppler e si completa con angio-TC o angio-RM. La terapia è medica nelle forme asintomatiche; angioplastica con stent o chirurgia sono riservate ai casi sintomatici. Al concorso contano la sede della lesione, la lateralità e il ruolo dell’esercizio del braccio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.