Stenosi uretrale: cause, diagnosi e uretroplastica
6 Ottobre 2026 · admin
La stenosi uretrale è un restringimento del lume dell’uretra causato da un processo cicatriziale che coinvolge l’epitelio e il tessuto spongioso circostante, la cosiddetta spongiofibrosi. È una patologia prevalentemente maschile, perché l’uretra dell’uomo è lunga e attraversa strutture esposte a traumi, infezioni e manovre strumentali. Al Concorso SSM la stenosi uretrale si presenta nel capitolo dei disturbi dello svuotamento vescicale e va saputa distinguere dall’ipertrofia prostatica, con cui condivide molti sintomi.
Che cos’è la stenosi uretrale
L’uretra maschile si divide in una porzione posteriore, che comprende l’uretra prostatica e membranosa, e una porzione anteriore, circondata dal corpo spongioso, che comprende l’uretra bulbare, peniena e la fossa navicolare con il meato. In senso stretto il termine stenosi uretrale si riferisce alle lesioni dell’uretra anteriore, dove la cicatrice coinvolge lo spongioso. I restringimenti dell’uretra posteriore, che di solito seguono traumi pelvici o interventi sulla prostata, vengono più correttamente chiamati stenosi o distrazioni dell’uretra posteriore e stenosi del collo vescicale, e hanno una gestione diversa.
La sede più frequente è l’uretra bulbare. La lunghezza del tratto stenotico, la sua sede e il grado di spongiofibrosi sono i parametri che guidano la scelta terapeutica.
Eziopatogenesi
Le cause si raggruppano in quattro categorie. Le stenosi iatrogene sono oggi molto frequenti nei paesi occidentali: cateterismi traumatici o prolungati, strumentazioni endoscopiche come la resezione transuretrale della prostata o la cistoscopia, chirurgia prostatica e radioterapia pelvica. Le stenosi traumatiche comprendono il trauma a cavaliere, tipico della caduta sulla canna della bicicletta o su una trave, che schiaccia l’uretra bulbare contro il pube, e le fratture del bacino, che lesionano l’uretra membranosa. Le stenosi infiammatorie seguono uretriti, storicamente soprattutto gonococciche, e il lichen sclerosus, che colpisce tipicamente il meato e l’uretra peniena distale. Una quota rilevante resta infine idiopatica.
Il meccanismo comune è il danno dell’epitelio uretrale: l’urina filtra nel tessuto spongioso sottostante, scatena una reazione infiammatoria e fibrotica e la cicatrice che ne deriva si retrae riducendo il lume. Per questo le infezioni pregresse sono importanti e meritano un ripasso nelle schede su uretrite e gonorrea, così come il lichen sclerosus per le forme distali.
Clinica
I sintomi sono quelli delle basse vie urinarie di tipo ostruttivo: getto debole e sottile, talvolta deviato o a spruzzo, esitazione, necessità di spingere, minzione prolungata, sensazione di svuotamento incompleto e gocciolamento post-minzionale. Possono associarsi sintomi irritativi come pollachiuria e urgenza. Nei casi avanzati compaiono infezioni urinarie ricorrenti, prostatiti, epididimiti, calcolosi vescicale e, nei casi più gravi, ritenzione urinaria acuta o cronica con dilatazione delle alte vie e compromissione della funzione renale.
Un indizio anamnestico prezioso è l’età: un paziente giovane con getto ridotto è raramente portatore di ipertrofia prostatica e deve far pensare a stenosi, soprattutto se riferisce un cateterismo, un trauma perineale o un’uretrite pregressa. Nell’anziano la diagnosi differenziale con la patologia prostatica è più complessa e richiede gli esami strumentali.
Diagnosi
La valutazione inizia con anamnesi accurata ed esame obiettivo, che include l’ispezione del meato e del glande alla ricerca di segni di lichen sclerosus e la palpazione dell’uretra. L’uroflussometria mostra una curva caratteristica: appiattita, a plateau, con flusso massimo ridotto e tempo di minzione prolungato, diversa dalla curva a campana bassa e irregolare tipica dell’ostruzione prostatica. Il residuo post-minzionale si misura con l’ecografia. L’esame delle urine e l’urinocoltura sono utili per individuare infezioni concomitanti da trattare prima di qualunque manovra.
Lo studio anatomico si basa sull’uretrografia retrograda, associata alla cistouretrografia minzionale: insieme definiscono sede, lunghezza e numero dei tratti stenotici, e sono l’esame indispensabile per pianificare il trattamento. L’uretrocistoscopia permette di vedere direttamente la stenosi, ma spesso lo strumento non riesce a superarla. L’ecografia uretrale, o sonouretrografia, aiuta a stimare l’estensione della spongiofibrosi. In caso di ritenzione è utile valutare l’eventuale dilatazione delle alte vie e la funzionalità renale.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con l’ipertrofia prostatica benigna, che colpisce l’uomo anziano e mostra una prostata aumentata all’esplorazione rettale. Vanno considerate anche la sclerosi del collo vescicale dopo chirurgia prostatica, il carcinoma prostatico, il carcinoma uretrale, raro ma da sospettare in presenza di ematuria o massa palpabile, la vescica neurogena ipocontrattile, la stenosi del meato e, nel bambino, le valvole dell’uretra posteriore. La fimosi serrata può causare un getto ridotto ma si riconosce all’ispezione.
Terapia
La gestione dipende da sede, lunghezza e storia di trattamenti precedenti. In urgenza, se c’è ritenzione acuta e il catetere uretrale non passa, non bisogna insistere con manovre forzate che creano false strade: la soluzione è il catetere sovrapubico, la cistostomia. Il tema è sviluppato anche nella scheda sulla ritenzione urinaria acuta.
Le opzioni endoscopiche sono la dilatazione uretrale e l’uretrotomia interna, che incide la cicatrice sotto visione endoscopica con una lama fredda. Sono indicate soprattutto per stenosi brevi, della bulbare, mai trattate in precedenza. Il loro limite è l’elevato tasso di recidiva, che cresce con la lunghezza della stenosi e con il numero di trattamenti ripetuti: ripetere più volte uretrotomie in una stenosi che recidiva è considerato un approccio inadeguato, perché ogni procedura peggiora la spongiofibrosi e rende più difficile la ricostruzione successiva. L’autodilatazione periodica con cateteri può essere una soluzione palliativa in pazienti selezionati, non candidabili alla chirurgia.
L’uretroplastica è la terapia con i risultati più duraturi. Per stenosi bulbari brevi si esegue l’anastomosi termino-terminale, che asporta il tratto cicatriziale e riunisce i monconi sani. Per stenosi più lunghe si ricorre all’uretroplastica di ampliamento con innesto, classicamente di mucosa buccale prelevata dalla guancia, oppure con lembi di cute peniena. Le stenosi molto estese o legate al lichen sclerosus possono richiedere procedure in più tempi. Nei casi in cui la ricostruzione non è possibile o non è desiderata, l’uretrostomia perineale crea uno sbocco permanente a monte della stenosi. Gli stent uretrali permanenti, un tempo proposti, sono stati in gran parte abbandonati per le complicanze.
Le stenosi dell’uretra posteriore dopo frattura di bacino si trattano in genere con cistostomia immediata e uretroplastica differita, dopo la stabilizzazione del paziente e la maturazione della cicatrice.
Errori tipici dello studente
L’errore più grave in un caso clinico è proporre manovre ripetute e forzate con il catetere uretrale in un paziente con ritenzione e stenosi nota: la risposta corretta è la cistostomia sovrapubica. Altro errore è pensare all’ipertrofia prostatica in un ventenne con getto debole, ignorando l’anamnesi di trauma a cavaliere o di uretrite. Molti confondono la curva uroflussometrica a plateau, tipica della stenosi, con quella dell’ostruzione prostatica. Infine, nel trauma pelvico con sangue al meato lo studente tende a cateterizzare subito: va invece eseguita prima l’uretrografia retrograda per escludere una lesione uretrale.
Come cade la stenosi uretrale al concorso
Al concorso la stenosi uretrale si incontra in tre schemi ricorrenti. Il primo è il giovane uomo con getto ridotto e anamnesi di cateterismo o uretrite, in cui si chiede l’esame diagnostico migliore, cioè l’uretrografia retrograda. Il secondo è il paziente in ritenzione con catetere che non passa, dove la condotta giusta è la cistostomia. Il terzo è il politraumatizzato con frattura di bacino, sangue al meato e prostata alta all’esplorazione rettale, in cui si chiede cosa non fare, cioè il cateterismo alla cieca. Possono anche comparire domande sulla scelta fra uretrotomia e uretroplastica in base alla lunghezza della stenosi.
Per allenarsi su questi bivi decisionali sono utili casi clinici che commentano ogni opzione: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite in questo modo. Nel ripasso conviene affiancare la stenosi uretrale alla prostatite e alla fimosi, perché compaiono spesso come opzioni alternative nei quesiti sui sintomi ostruttivi.
In sintesi
La stenosi uretrale è un restringimento cicatriziale dell’uretra, soprattutto anteriore e bulbare, con spongiofibrosi. Le cause principali sono iatrogene, traumatiche, infiammatorie e idiopatiche. Si manifesta con sintomi ostruttivi, infezioni ricorrenti e, nei casi gravi, ritenzione. La diagnosi si basa su uroflussometria con curva a plateau e soprattutto su uretrografia retrograda. Le tecniche endoscopiche funzionano nelle stenosi brevi e primarie, mentre l’uretroplastica offre i risultati migliori nel lungo periodo. In ritenzione con stenosi la scelta sicura è la cistostomia sovrapubica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.