Stenotrophomonas maltophilia: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Stenotrophomonas maltophilia è un bacillo Gram-negativo non fermentante, ambientale, che negli ultimi decenni si è ritagliato un ruolo di primo piano tra i patogeni opportunisti ospedalieri. Non è il germe più frequente, ma è uno dei più insidiosi: è intrinsecamente resistente ai carbapenemi, si annida nei dispositivi e colpisce pazienti già molto compromessi, spesso proprio mentre ricevono antibiotici ad ampio spettro. Per il Concorso Nazionale SSM è un classico esempio di “germe selezionato dalla terapia” e di resistenza intrinseca, due concetti che tornano spesso nelle domande. Vediamo caratteristiche, fattori di rischio, clinica, diagnosi, terapia e controllo con un taglio da manuale.
Che cos’è Stenotrophomonas maltophilia
Stenotrophomonas maltophilia è un bacillo Gram-negativo aerobio obbligato, non fermentante il glucosio, mobile grazie a flagelli polari. A differenza della maggior parte dei non fermentanti è tipicamente ossidasi negativo, caratteristica utile in laboratorio. In passato è stato classificato prima nel genere Pseudomonas e poi in Xanthomonas, prima di ricevere un genere proprio: per questo nei testi meno recenti lo si trova come Pseudomonas maltophilia o Xanthomonas maltophilia.
È ubiquitario nell’ambiente: acqua, suolo, piante, ma soprattutto ambienti umidi ospedalieri come rubinetti, lavandini, soluzioni, nebulizzatori, circuiti di ventilazione e dispositivi a contatto con liquidi. È capace di formare biofilm su plastica e superfici, il che spiega la sua predilezione per cateteri e materiali protesici. La virulenza intrinseca è considerata modesta: il germe è un opportunista che approfitta di difese indebolite e di un microbiota impoverito dagli antibiotici.
Perché Stenotrophomonas è resistente
Il tratto distintivo di Stenotrophomonas è la resistenza intrinseca, cioè naturale, a molte classi di antibiotici. Produce due beta-lattamasi cromosomiche: L1, una metallo-beta-lattamasi che idrolizza i carbapenemi, e L2, una cefalosporinasi. A queste si sommano pompe di efflusso multifarmaco, una bassa permeabilità della membrana esterna e meccanismi di resistenza agli aminoglicosidi. Il risultato è che il germe è naturalmente resistente a imipenem e meropenem e spesso anche ad aminoglicosidi e a molti beta-lattamici.
Questa caratteristica ha una conseguenza clinica precisa: un paziente in terapia con carbapenemi che sviluppa una nuova infezione può essere colpito proprio da Stenotrophomonas, perché il carbapenemico ha eliminato i concorrenti lasciandogli campo libero. È il concetto di selezione, ed è il motivo per cui questo germe compare come “infezione emergente sotto terapia” nei casi clinici.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per l’infezione da Stenotrophomonas sono quelli tipici dei patogeni nosocomiali opportunisti, con alcune sottolineature. Il primo è l’esposizione prolungata ad antibiotici ad ampio spettro, in particolare ai carbapenemi. Seguono la degenza in terapia intensiva, la ventilazione meccanica e la tracheostomia, i cateteri venosi centrali, le neoplasie, soprattutto ematologiche, la neutropenia, il trapianto di midollo o di organo solido, le terapie con corticosteroidi o immunosoppressori. Tra le malattie croniche spicca la fibrosi cistica, in cui il germe può colonizzare a lungo le vie aeree insieme a Pseudomonas, e più in generale le patologie respiratorie croniche con danno strutturale.
È quindi uno dei patogeni da considerare nel capitolo delle infezioni correlate all’assistenza, soprattutto nei reparti ad alta intensità di cura.
Quadri clinici da Stenotrophomonas
Il quadro più frequente è respiratorio: polmonite nosocomiale e associata a ventilazione meccanica, con febbre, secrezioni purulente e nuovi infiltrati radiologici. Qui il problema principale è distinguere la colonizzazione dall’infezione, perché Stenotrophomonas viene isolato spesso dalle vie aeree dei pazienti intubati senza essere responsabile del quadro clinico. La polmonite nosocomiale da questo germe va sospettata quando il paziente peggiora in corso di terapia ad ampio spettro.
Il secondo quadro per importanza è la batteriemia, spesso correlata a catetere venoso centrale, che nei pazienti neutropenici può evolvere verso sepsi grave. Nei pazienti onco-ematologici è descritta una forma di polmonite emorragica a decorso rapido, con emottisi e prognosi severa. Più rari sono le infezioni delle vie urinarie su catetere, le infezioni di ferite e tessuti molli, le infezioni oculari legate a lenti a contatto, la meningite dopo procedure neurochirurgiche e l’endocardite su protesi o in tossicodipendenti.
Diagnosi
La diagnosi è microbiologica: il germe cresce bene sui comuni terreni di coltura e viene identificato con metodiche biochimiche automatizzate o con spettrometria di massa. In caso di sospetta batteriemia sono indispensabili più set di emocoltura, anche da catetere e da vena periferica per valutare l’origine del dispositivo. Dalle vie aeree si ottengono aspirato tracheale o lavaggio broncoalveolare, preferibilmente con valutazione quantitativa.
Il passaggio più delicato è interpretativo. Un isolamento di Stenotrophomonas da un campione respiratorio, in un paziente stabile e senza nuovi infiltrati, va interpretato come probabile colonizzazione; lo stesso isolamento, in un paziente con peggioramento clinico, febbre e nuove opacità, va valutato come possibile infezione. L’antibiogramma è necessario, ma i test di sensibilità per questo germe presentano limiti tecnici e criteri interpretativi disponibili solo per alcuni farmaci: anche questo è un concetto che può comparire.
Principi di terapia per classi di antibiotici
Il farmaco storicamente di prima scelta è il trimetoprim-sulfametossazolo (cotrimossazolo), a cui la maggior parte dei ceppi resta sensibile. Tra le alternative e i farmaci di associazione figurano le tetracicline di nuova generazione come la minociclina, la tigeciclina, i fluorochinoloni come levofloxacina (con il rischio di selezione di resistenze durante la terapia, ricordato tra i chinoloni) e il cefiderocol. Un’opzione razionale per i ceppi difficili è l’associazione di aztreonam con ceftazidime-avibactam: l’aztreonam non viene idrolizzato dalla metallo-beta-lattamasi L1, mentre l’avibactam inibisce la L2 che altrimenti lo distruggerebbe.
Il messaggio fondamentale per il concorso è un altro: i carbapenemi non funzionano. Nelle forme gravi o nei pazienti immunodepressi si valuta spesso una terapia di associazione, sempre guidata dall’antibiogramma e dall’infettivologo. Come per tutti i germi legati a dispositivi, la rimozione del catetere infetto e il controllo della sorgente sono parte integrante della cura. Per inquadrare i meccanismi d’azione dei farmaci citati conviene ripassare le classi di antibiotici.
Prevenzione, isolamento e controllo
Poiché il serbatoio è soprattutto ambientale, la prevenzione si basa sulla corretta gestione dell’acqua e dei dispositivi a contatto con liquidi: manutenzione dei rubinetti e dei lavandini, uso di acqua sterile per i circuiti respiratori e per i nebulizzatori, sostituzione dei dispositivi secondo protocollo, rispetto dei bundle di inserimento e gestione dei cateteri venosi centrali e del ventilatore. In caso di cluster o isolamenti multiresistenti si applicano precauzioni da contatto e indagini ambientali per cercare la fonte comune.
La trasmissione da paziente a paziente tramite le mani del personale è possibile: l’igiene delle mani resta quindi una misura irrinunciabile. A livello di sistema, la stewardship antibiotica che limiti l’uso non necessario dei carbapenemi riduce la pressione selettiva che favorisce questo germe.
Errori tipici e come cade Stenotrophomonas al concorso
Gli errori più comuni riguardano tre punti. Il primo è proporre un carbapenemico per un’infezione da Stenotrophomonas: è l’errore che il distrattore più ricorrente cerca di provocare. Il secondo è trattare ogni isolamento respiratorio come infezione, dimenticando che la colonizzazione è frequente nei pazienti ventilati. Il terzo è confondere Stenotrophomonas con Pseudomonas aeruginosa: entrambi sono non fermentanti e opportunisti, ma Pseudomonas è ossidasi positivo e spesso sensibile ai carbapenemi antipseudomonas, mentre Stenotrophomonas è ossidasi negativo e intrinsecamente resistente. Per il confronto può essere utile la scheda su Pseudomonas aeruginosa.
Al concorso Stenotrophomonas cade di solito in due modi. Come domanda secca: “quale antibiotico è di prima scelta?” con risposta cotrimossazolo, oppure “a quale classe è intrinsecamente resistente?” con risposta carbapenemi. Oppure come caso clinico: un paziente neutropenico o ventilato in terapia intensiva, in trattamento con meropenem, che sviluppa febbre e una nuova emocoltura positiva per un bacillo Gram-negativo non fermentante. Riconoscere il meccanismo di selezione porta alla risposta corretta. Per allenarti su questo tipo di ragionamento trovi simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia.
In sintesi
Stenotrophomonas maltophilia è un bacillo Gram-negativo non fermentante, ossidasi negativo, ambientale e opportunista, che forma biofilm sui dispositivi. È intrinsecamente resistente ai carbapenemi per la metallo-beta-lattamasi L1 e spesso agli aminoglicosidi. Colpisce pazienti ventilati, neutropenici, portatori di catetere e soggetti esposti a lunghe terapie antibiotiche, causando soprattutto polmonite nosocomiale e batteriemia. La diagnosi è colturale e richiede di distinguere colonizzazione e infezione. Il farmaco di riferimento è il cotrimossazolo, con alternative come minociclina, levofloxacina, cefiderocol e aztreonam associato a ceftazidime-avibactam. Gestione dell’acqua, dei dispositivi, igiene delle mani e stewardship ne limitano la diffusione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.