Tricomoniasi: clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La tricomoniasi è un’infezione sessualmente trasmessa causata dal protozoo flagellato Trichomonas vaginalis. È considerata la più comune infezione sessualmente trasmessa non virale nel mondo, eppure è spesso sottovalutata perché in molti casi decorre senza sintomi, soprattutto nell’uomo. Al Concorso SSM compare regolarmente nelle domande sulle vaginiti, in confronto con vaginosi batterica e candidosi, e nelle domande di farmacologia sui nitroimidazolici. Qui la affrontiamo con un taglio da esame: agente, trasmissione, clinica, diagnosi, terapia per classi di farmaci, prevenzione, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è la tricomoniasi
La tricomoniasi è un’infezione del tratto genito-urinario. Nella donna colpisce vagina, esocervice, uretra e ghiandole parauretrali; nell’uomo interessa soprattutto uretra e prostata. È una delle cause principali di vaginite insieme alla candidosi vulvovaginale e alla vaginosi batterica, che costituiscono la classica triade delle leucorree.
Si tratta di un’infezione a trasmissione quasi esclusivamente sessuale, per questo la sua diagnosi impone due conseguenze pratiche: il trattamento del partner e la ricerca di altre infezioni sessualmente trasmesse. La tricomoniasi aumenta inoltre la suscettibilità all’acquisizione e alla trasmissione dell’HIV, perché l’infiammazione mucosa recluta cellule bersaglio e altera la barriera epiteliale.
L’agente: Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis è un protozoo anaerobio facoltativo, piriforme, dotato di quattro flagelli anteriori e di una membrana ondulante, con un assostile che attraversa il corpo cellulare. Esiste solo in forma di trofozoite: non forma cisti, e questo spiega la sua scarsa resistenza nell’ambiente esterno e la necessità del contatto diretto per la trasmissione. Si moltiplica per scissione binaria e aderisce alle cellule epiteliali squamose, che danneggia direttamente con un’azione citotossica.
Il suo metabolismo energetico avviene in organelli chiamati idrogenosomi, privi di mitocondri classici: è proprio in questo ambiente anaerobio che i nitroimidazolici vengono attivati per riduzione, generando radicali tossici che danneggiano il DNA del parassita. Questo dettaglio collega microbiologia e farmacologia ed è utile per ragionare sulle domande di meccanismo d’azione.
Trasmissione
La trasmissione avviene con il rapporto sessuale vaginale. La trasmissione non sessuale, attraverso asciugamani o acqua, è stata ipotizzata ma è considerata rarissima, data la fragilità del trofozoite. Nel neonato è possibile un’infezione acquisita durante il parto, con vaginite transitoria nelle neonate o, più raramente, interessamento respiratorio.
Un aspetto fondamentale è che l’uomo è spesso un portatore asintomatico e può mantenere l’infezione per settimane o mesi, trasmettendola e reinfettando la partner. Per questo il trattamento della sola paziente sintomatica senza il partner porta a recidive frequenti, che in realtà sono reinfezioni. Nella donna l’infezione può persistere a lungo se non trattata. La diagnosi di tricomoniasi in una bambina deve sempre far considerare l’ipotesi di abuso sessuale.
Clinica della tricomoniasi
Nella donna una parte rilevante dei casi è asintomatica. Quando presenti, i sintomi comprendono perdite vaginali abbondanti, schiumose, di colore giallo-verdastro e maleodoranti, prurito e bruciore vulvare, dispareunia, disuria e talvolta dolore pelvico lieve. All’esame con speculum si osservano eritema della mucosa vaginale e, nei casi tipici ma non frequenti, la cervice “a fragola” (colpite macularis), dovuta a piccole emorragie puntiformi della mucosa cervicale. Questo segno è molto specifico ma poco sensibile: la sua assenza non esclude la diagnosi. I sintomi tendono ad accentuarsi durante o dopo le mestruazioni, quando il pH vaginale si innalza.
Nell’uomo l’infezione è per lo più asintomatica; quando sintomatica si presenta come uretrite non gonococcica, con disuria e scarse secrezioni uretrali, e più raramente come prostatite o epididimite.
Complicanze
In gravidanza la tricomoniasi è associata a esiti ostetrici sfavorevoli come rottura prematura delle membrane, parto pretermine e basso peso alla nascita. Nella donna non gravida l’infezione è associata a un aumentato rischio di malattia infiammatoria pelvica, soprattutto in presenza di coinfezioni, e a un aumento del rischio di acquisizione e trasmissione dell’HIV. Nell’uomo la persistenza dell’infezione può contribuire a prostatite cronica.
Diagnosi
La diagnosi parte dall’esame delle secrezioni vaginali. Il pH vaginale è tipicamente elevato, superiore a 4,5, come nella vaginosi batterica e a differenza della candidosi, nella quale resta normale. Il test all’idrossido di potassio (whiff test) può risultare positivo, con odore di pesce, anche se in misura meno costante che nella vaginosi.
L’esame microscopico a fresco del secreto diluito in soluzione fisiologica permette di vedere i trofozoiti mobili con il caratteristico movimento a scatti, insieme a numerosi leucociti. È rapido ed economico ma ha una sensibilità limitata, e va eseguito subito perché il parassita perde rapidamente la motilità. Il pap test può segnalare occasionalmente la presenza di tricomonas, ma non è un test diagnostico affidabile.
Il test di riferimento oggi è l’amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) su tampone vaginale, endocervicale o su urine, con sensibilità e specificità elevate; nell’uomo è il metodo preferibile, perché la microscopia ha sensibilità molto bassa. La coltura su terreni specifici ha rappresentato a lungo lo standard ma richiede alcuni giorni. Sono disponibili anche test antigenici rapidi. Una volta posta la diagnosi, vanno ricercate le altre infezioni sessualmente trasmesse, in particolare clamidia, gonorrea, sifilide e HIV.
Terapia e prevenzione
La terapia si basa sui nitroimidazolici, in particolare metronidazolo e tinidazolo, per via sistemica orale. Sono farmaci attivi contro protozoi e batteri anaerobi, che una volta ridotti all’interno del microrganismo danneggiano il DNA. La terapia topica vaginale non è adeguata, perché non raggiunge concentrazioni efficaci nell’uretra e nelle ghiandole parauretrali. Gli schemi a dose singola e quelli di più giorni hanno indicazioni definite dalle linee guida; nella donna lo schema prolungato è oggi generalmente preferito per la sua maggiore efficacia.
Il punto cardine è il trattamento contemporaneo dei partner sessuali, anche se asintomatici, con astensione dai rapporti fino al completamento della terapia e alla scomparsa dei sintomi. Il retest dopo alcune settimane-mesi è raccomandato nella donna per l’elevato tasso di reinfezione. Fra gli effetti collaterali dei nitroimidazolici vanno ricordati il gusto metallico, i disturbi gastrointestinali e l’effetto disulfiram-simile con l’alcol, per cui si raccomanda di evitare alcolici durante la terapia e per un breve periodo successivo. Il metronidazolo può essere utilizzato in gravidanza secondo le indicazioni delle linee guida, perché i benefici del trattamento superano i rischi.
In caso di fallimento terapeutico bisogna prima escludere la reinfezione e la scarsa aderenza; la resistenza ai nitroimidazolici esiste ma è meno frequente e si gestisce con schemi più prolungati o a dosaggio maggiore, in centri esperti. La prevenzione si basa sull’uso del preservativo, sulla riduzione del numero di partner e sulla notifica e il trattamento dei contatti. Non esiste un vaccino.
Diagnosi differenziale della tricomoniasi
La diagnosi differenziale principale è con le altre due cause di vaginite. La vaginosi batterica dà perdite grigio-biancastre omogenee, sottili, con odore di pesce, pH superiore a 4,5, whiff test positivo e clue cells al microscopio, ma con scarsa o assente infiammazione: mancano i leucociti numerosi e la vulva non è arrossata. La candidosi vulvovaginale dà perdite bianche dense “a ricotta”, prurito intenso, eritema vulvare e pH normale, con ife e pseudoife al microscopio dopo aggiunta di idrossido di potassio.
Altre ipotesi da considerare sono la cervicite da clamidia o gonococco, che dà secrezioni mucopurulente dal canale cervicale, la vaginite atrofica in postmenopausa, la vaginite infiammatoria desquamativa e le dermatiti irritative o da contatto. Nell’uomo l’uretrite da Trichomonas va distinta dalle uretriti gonococcica e da clamidia o micoplasmi.
Errori tipici da evitare
L’errore più comune è trattare solo la paziente e non il partner: la recidiva sarà quasi sempre una reinfezione. Il secondo è affidarsi alla terapia topica vaginale, inadeguata perché non tratta i serbatoi uretrali e ghiandolari. Il terzo è escludere la diagnosi per l’assenza di cervice a fragola o per un esame a fresco negativo: entrambi hanno sensibilità limitata e il test molecolare è il riferimento.
Altri errori frequenti: confondere il pH elevato della tricomoniasi con quello normale della candidosi; dimenticare l’interazione fra metronidazolo e alcol; pensare che la tricomoniasi sia un’infezione batterica, mentre è sostenuta da un protozoo. Infine, non ricercare le altre infezioni sessualmente trasmesse è un errore clinico che il concorso tende a premiare con la risposta corretta “screening delle IST associate”.
Come cade la tricomoniasi al concorso
Lo scenario classico è una giovane donna con perdite vaginali giallo-verdastre schiumose e maleodoranti, prurito, dispareunia e cervice con petecchie, pH superiore a 4,5 e protozoi flagellati mobili all’esame a fresco. Le domande chiedono la diagnosi, il farmaco di scelta (un nitroimidazolico per via orale) oppure la gestione corretta, che include il trattamento del partner. Una variante comune è la tabella delle tre vaginiti, in cui si deve abbinare a ciascuna il pH, l’aspetto delle perdite, il reperto microscopico e la terapia.
Altre domande riguardano il meccanismo d’azione del metronidazolo, l’effetto disulfiram-simile, l’uso in gravidanza o l’uomo asintomatico portatore. Questi argomenti si fissano bene risolvendo molti quiz di confronto: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché le risposte distrattive, come la terapia topica o l’antimicotico, sono sbagliate.
In sintesi
La tricomoniasi è un’infezione sessualmente trasmessa da Trichomonas vaginalis, protozoo flagellato senza forma cistica, trasmesso quasi solo per via sessuale e spesso asintomatico nell’uomo. Nella donna dà perdite giallo-verdastre schiumose, prurito, disuria, pH vaginale superiore a 4,5 e talvolta cervice a fragola; in gravidanza si associa a parto pretermine e rottura prematura delle membrane. La diagnosi si basa sull’esame a fresco e soprattutto sui test molecolari. La terapia è con nitroimidazolici per via orale, sempre estesa ai partner, evitando l’alcol, con retest e screening delle altre IST. Al concorso conta saperla distinguere da vaginosi batterica e candidosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.