Trombosi emorroidaria: clinica e trattamento
6 Ottobre 2026 · admin
La trombosi emorroidaria è la formazione di un coagulo all’interno di un plesso emorroidario, più spesso quello esterno, che si manifesta con un nodulo perianale improvvisamente dolente, teso e di colorito bluastro. È una delle cause più frequenti di dolore anale acuto e si vede di continuo in pronto soccorso e in ambulatorio di proctologia. Per il Concorso Nazionale SSM è un tema che si intreccia con la patologia emorroidaria in generale e con la diagnosi differenziale del dolore anale: vediamo come si inquadra in modo rigoroso.
Che cos’è la trombosi emorroidaria
Le emorroidi sono strutture vascolari normali del canale anale, cuscinetti ricchi di comunicazioni artero-venose che contribuiscono alla continenza. Si parla di malattia emorroidaria quando questi cuscinetti diventano sintomatici. I plessi si distinguono in interno, situato sopra la linea dentata e rivestito di mucosa, e esterno, situato sotto la linea dentata e rivestito di anoderma e cute, dotati di innervazione somatica e quindi sensibili al dolore.
La trombosi emorroidaria esterna, detta anche ematoma perianale, è la forma più comune: un coagulo si forma in una vena del plesso esterno, dando un nodulo sottocutaneo al margine anale. La trombosi emorroidaria interna è più rara e si osserva in genere nelle emorroidi interne prolassate, che rimangono intrappolate all’esterno dello sfintere, si congestionano e trombizzano: in questo caso si parla di prolasso emorroidario trombizzato o strozzato, un quadro più esteso e doloroso. Chi vuole riprendere la classificazione in gradi delle emorroidi interne trova la scheda dedicata alle emorroidi.
Eziopatogenesi e fattori favorenti
Il meccanismo è legato a un aumento brusco della pressione venosa nel plesso, con rallentamento del flusso, danno endoteliale e formazione del trombo. Fra i fattori scatenanti più tipici vi sono lo sforzo defecatorio con stipsi, gli episodi di diarrea, il sollevamento di pesi, la tosse intensa, la permanenza prolungata in posizione seduta e i viaggi lunghi. La gravidanza e soprattutto il parto, con le spinte espulsive, sono condizioni classicamente associate; nel puerperio la trombosi emorroidaria è frequente.
Altri fattori favorenti sono la presenza di una malattia emorroidaria cronica, una dieta povera di fibre, l’abuso di alcol e di cibi irritanti riportato da molti pazienti, e l’attività sportiva che sollecita il pavimento pelvico. Non si tratta di una trombosi sistemica: non è in genere necessario cercare una trombofilia e non c’è rischio di embolia, un punto che spesso preoccupa i pazienti e che talvolta compare come distrattore nei quesiti.
Quadro clinico
Il sintomo cardine è il dolore anale a insorgenza acuta, spesso dopo uno sforzo, costante e non legato solo alla defecazione, che raggiunge il massimo nelle prime 48-72 ore e poi si riduce gradualmente. All’ispezione si apprezza al margine anale un nodulo rotondeggiante, teso, di colorito bluastro o violaceo, duro e molto dolente alla palpazione, ricoperto da cute integra. Il paziente fatica a sedersi e a camminare.
Se la pressione del coagulo provoca necrosi della cute sovrastante, il trombo può ulcerarsi e svuotarsi spontaneamente: compare allora un modesto sanguinamento di sangue scuro, che di solito è accompagnato da una riduzione del dolore. Nel giro di alcune settimane il trombo si riassorbe e può residuare una plica cutanea, la marisca. Nella trombosi di emorroidi interne prolassate il quadro è più imponente: un anello di noduli edematosi e violacei che non si riducono, con dolore intenso, edema e talvolta aree di necrosi della mucosa.
Diagnosi
La diagnosi della trombosi emorroidaria è clinica: anamnesi e ispezione sono di solito sufficienti. L’esplorazione rettale e l’anoscopia vanno eseguite con molta delicatezza o rinviate nella fase acuta se il dolore lo impedisce; servono però, appena possibile, a valutare il plesso interno e a escludere altre lesioni. Non sono necessari esami di laboratorio o di imaging nelle forme tipiche.
Va sempre ricordato che la rettorragia non deve essere attribuita alle emorroidi senza un’adeguata valutazione: nei pazienti di età più avanzata, in presenza di familiarità, anemia, alterazioni dell’alvo o calo di peso, è indicato uno studio endoscopico del colon per escludere una neoplasia, secondo le indicazioni sulla colonscopia.
Trattamento conservativo
La terapia conservativa è sempre possibile e, oltre la fase iniziale, è la scelta più ragionevole. Comprende analgesici per bocca come paracetamolo o FANS, salvo controindicazioni, applicazioni topiche di preparati con anestetico locale ed eventualmente miorilassanti dello sfintere come nitroderivati o calcio-antagonisti topici, che riducono lo spasmo e il dolore. Sono utili i semicupi tiepidi, una dieta ricca di fibre con adeguata idratazione e, se necessario, emollienti fecali per evitare sforzi. Gli integratori flebotonici sono spesso prescritti, con prove di efficacia limitate soprattutto sui sintomi.
Con la sola terapia conservativa la trombosi si risolve nel giro di alcune settimane, ma la risoluzione è più lenta e il rischio di recidiva nella stessa sede è maggiore rispetto all’asportazione.
Trattamento chirurgico
Quando il paziente si presenta precocemente, entro i primi due o tre giorni dall’esordio e con dolore intenso, l’opzione preferita da molte linee guida di proctologia è l’escissione del trombo insieme alla porzione di cute e di vena trombizzata, in anestesia locale, in ambulatorio. L’escissione completa produce un sollievo rapido e riduce le recidive. La semplice incisione con spremitura del coagulo è meno raccomandata, perché lascia in sede parte del materiale trombotico e il vaso, con maggiore rischio di risanguinamento e di recidiva.
Dopo il terzo o quarto giorno il dolore tende già a ridursi spontaneamente e i benefici dell’escissione diminuiscono: in questa fase si preferisce in genere la terapia conservativa. Nel prolasso emorroidario interno trombizzato il trattamento iniziale è di norma conservativo, anche se in casi selezionati si esegue una emorroidectomia in urgenza. Nei pazienti con malattia emorroidaria cronica sintomatica, una volta risolta la fase acuta, si valutano i trattamenti elettivi in base al grado: legatura elastica, tecniche di dearterializzazione, emorroidectomia.
Complicanze
La trombosi emorroidaria di per sé ha una prognosi favorevole. Le complicanze possibili sono l’ulcerazione con sanguinamento, la necrosi cutanea, l’infezione con evoluzione verso un ascesso perianale, peraltro rara, la formazione di marische residue e la recidiva. Dopo l’escissione si possono osservare sanguinamento, dolore, infezione della ferita e, eccezionalmente, stenosi se l’asportazione è stata troppo estesa. Nei pazienti in terapia anticoagulante il sanguinamento può essere più abbondante.
Diagnosi differenziale
Il dolore anale acuto ha diverse cause che il concorso ama mettere a confronto. La ragade anale dà un dolore lancinante durante e dopo la defecazione, che dura minuti o ore, con poco sangue rosso vivo sulla carta; all’ispezione si vede una fissurazione, tipicamente sulla commissura posteriore, senza nodulo. L’ascesso perianale si presenta con dolore pulsante progressivo, febbre, tumefazione calda e arrossata, senza il colore bluastro del trombo. Vanno considerati anche il prolasso rettale, il condiloma, il carcinoma anale, il melanoma anale, che può simulare una trombosi per il colore scuro, e il dolore funzionale come la proctalgia fugace.
Errori tipici e come cade la trombosi emorroidaria al concorso
Gli errori più frequenti sono proporre l’escissione a un paziente che arriva dopo una settimana con dolore già in calo, oppure eseguire una semplice incisione pensando di risolvere definitivamente il problema. Un altro errore è confondere la trombosi emorroidaria con un ascesso, incidendo un trombo come se fosse una raccolta, o al contrario non riconoscere un ascesso perché il paziente ha emorroidi note. Infine è un errore attribuire senza ulteriori accertamenti ogni sanguinamento rettale alle emorroidi.
Al Concorso SSM la trombosi emorroidaria compare come caso clinico di dolore anale acuto con nodulo bluastro dopo sforzo o dopo il parto; le domande chiedono la diagnosi, la condotta in base al tempo dall’esordio e la diagnosi differenziale con ragade e ascesso. Per fissare questi schemi con domande a risposta multipla commentate si possono usare le simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La trombosi emorroidaria è la formazione di un coagulo in un plesso emorroidario, quasi sempre esterno, che causa un nodulo perianale bluastro e molto dolente, spesso dopo sforzo, stipsi o parto. La diagnosi è clinica. Entro le prime 48-72 ore, se il dolore è intenso, l’escissione in anestesia locale offre sollievo rapido e meno recidive; oltre questa finestra si preferisce la terapia conservativa con analgesici, topici, semicupi e regolarizzazione dell’alvo. Per il concorso: distinguerla da ragade e ascesso, non confondere escissione con incisione e non attribuire ogni rettorragia alle emorroidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.