Ulcere da pressione: stadi, prevenzione e concorso
6 Ottobre 2026 · admin
Le ulcere da pressione sono uno degli argomenti in cui medicina interna, geriatria, chirurgia e assistenza infermieristica si incontrano nel modo più concreto. Sono lesioni prevenibili nella grande maggioranza dei casi, eppure continuano a comparire nei reparti, nelle residenze per anziani e a domicilio, con un carico enorme di dolore, infezioni, giorni di degenza e lavoro assistenziale. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM o un concorso per infermiere e OSS, il tema ha un pregio raro: le domande sono quasi sempre ragionate, legate alla fisiopatologia e alla gestione quotidiana, e premiano chi ha capito il meccanismo più di chi ha memorizzato un elenco.
Che cosa sono le ulcere da pressione: definizione e terminologia
Un’ulcera da pressione è un danno localizzato della cute e/o dei tessuti sottostanti, di solito in corrispondenza di una prominenza ossea, causato dalla pressione prolungata o dalla combinazione di pressione e forze di taglio. Nella letteratura recente si preferisce il termine lesione da pressione, perché lo stadio iniziale non è ancora un’ulcera vera e propria: la cute può essere integra ma già sofferente. Sul sito trovi anche la scheda dedicata alle lesioni da pressione, utile per confrontare le due terminologie che nei quiz vengono usate come sinonimi.
Il concetto chiave è che il danno non nasce in superficie. La pressione si trasmette dalla superficie d’appoggio all’osso, e i tessuti che subiscono la compressione maggiore sono quelli profondi, vicino alla prominenza ossea: il muscolo, più sensibile all’ischemia della cute, può essere già necrotico quando in superficie si vede solo un arrossamento. Da qui l’immagine classica del cono di pressione, con la base sull’osso e l’apice sulla pelle, che spiega perché una lesione apparentemente piccola possa nascondere una cavità ampia.
Fattori di rischio e sedi tipiche
Il primo fattore è l’immobilità: pazienti allettati, sedati, in terapia intensiva, con esiti di ictus, lesioni midollari, demenza avanzata o fratture dell’anca. A questo si sommano la riduzione della sensibilità (neuropatie, lesioni midollari, diabete), che toglie lo stimolo doloroso che normalmente ci spinge a cambiare posizione, e l’alterazione dello stato di coscienza. L’umidità cutanea da incontinenza urinaria o fecale e da sudorazione macera lo strato corneo e lo rende più vulnerabile all’attrito.
Un capitolo a parte è lo stato nutrizionale. La malnutrizione proteico-calorica riduce il pannicolo adiposo che ammortizza le prominenze ossee, rallenta la riparazione e favorisce le infezioni; ipoalbuminemia, anemia e disidratazione sono marcatori che i quiz associano volentieri al rischio. Contano anche l’età avanzata, l’ipoperfusione (shock, scompenso, vasopressori), l’arteriopatia periferica, il fumo e l’uso di dispositivi medici come sondini, maschere per ventilazione, tutori e cateteri, che possono causare lesioni in sedi insolite.
Le sedi tipiche dipendono dalla postura. In posizione supina le più colpite sono il sacro, i talloni, le scapole e l’occipite; in decubito laterale il grande trocantere, il malleolo laterale e l’orecchio; in posizione seduta le tuberosità ischiatiche. Nel paziente in decubito prono, come in alcune fasi della terapia intensiva, compaiono lesioni al volto, al torace e alle ginocchia.
Fisiopatologia: pressione, taglio, attrito e microclima
Quando la pressione esterna supera quella di perfusione capillare per un tempo sufficiente, il flusso si arresta e i tessuti vanno incontro a ischemia. Il danno dipende dal prodotto fra intensità e durata: pressioni elevate per tempi brevi e pressioni modeste per tempi lunghi possono produrre lo stesso effetto. Alla rimozione della pressione segue la riperfusione, con produzione di radicali liberi che può aggravare il danno; inoltre la deformazione meccanica diretta delle cellule, soprattutto muscolari, contribuisce alla necrosi indipendentemente dall’ischemia.
Le forze di taglio nascono quando la cute resta ferma sulla superficie e lo scheletro scivola: è il caso del paziente con la testata del letto sollevata che scivola verso il basso. I vasi che attraversano i piani tissutali vengono stirati e occlusi, con danno profondo e scollamenti. L’attrito, invece, agisce sugli strati superficiali, come quando si trascina il paziente sul lenzuolo invece di sollevarlo. Il microclima, cioè temperatura e umidità all’interfaccia fra cute e supporto, completa il quadro: una cute calda e bagnata tollera molto meno pressione e attrito.
Clinica e stadiazione delle ulcere da pressione
La stadiazione più usata descrive la profondità del danno visibile. Nello stadio iniziale la cute è integra ma presenta un eritema che non scompare alla digitopressione; su cute scura il segno è meno evidente e vanno valutati calore, edema, consistenza e dolore. Nello stadio successivo c’è una perdita parziale di spessore del derma, con un’ulcera superficiale dal fondo rosa o una flittene sierosa, senza tessuto devitalizzato. Nel terzo stadio la perdita è a tutto spessore cutaneo, con esposizione del tessuto adiposo ma non di fascia, muscolo, tendine o osso; possono esserci slough, sottominature e tunnel. Nel quarto stadio sono esposti osso, tendine o muscolo, e il rischio di osteomielite diventa concreto.
A queste categorie si aggiungono due situazioni che i candidati spesso dimenticano. La lesione non stadiabile è quella in cui il fondo è coperto da escara o slough, per cui la profondità reale non può essere giudicata finché il tessuto necrotico non viene rimosso. Il danno dei tessuti profondi si presenta invece come un’area violacea o marrone, con cute integra o una bolla ematica, che indica sofferenza dei piani sottostanti e può evolvere rapidamente verso una lesione profonda anche con un trattamento corretto. Un principio da ricordare è che non si fa la stadiazione al contrario: una lesione di quarto stadio in guarigione resta una lesione di quarto stadio in via di guarigione, non diventa un secondo stadio.
La valutazione clinica completa comprende sede, dimensioni, profondità, fondo (granulazione, fibrina, necrosi), essudato, margini, cute perilesionale, odore, dolore e segni di infezione. Le complicanze più importanti sono la cellulite, l’osteomielite dell’osso sottostante, la batteriemia e la sepsi, oltre alla perdita di proteine con l’essudato e al dolore cronico.
Valutazione del rischio e prevenzione
La prevenzione parte dalla valutazione strutturata del rischio all’ingresso e a ogni cambiamento clinico. Le scale più note, come la Braden o la Norton, considerano percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione e frizione o taglio; il punteggio non sostituisce il giudizio clinico ma lo rende confrontabile fra operatori e nel tempo. A ogni valutazione del rischio va associata l’ispezione quotidiana della cute nelle sedi a rischio.
I pilastri preventivi sono la ridistribuzione della pressione e la cura della cute. Il riposizionamento periodico, con frequenza adattata al paziente e al tipo di superficie, alterna i punti d’appoggio; il decubito laterale a circa trenta gradi evita di caricare direttamente il trocantere. I talloni vanno tenuti sollevati dal piano del letto, mentre la testata non dovrebbe essere alzata più del necessario per ridurre lo scivolamento. Le superfici antidecubito, statiche o a pressione alternata, si scelgono in base al rischio, ma non eliminano la necessità di mobilizzare. Per spostare il paziente si usano ausili e teli ad alto scorrimento, sollevando invece di trascinare.
La cute va mantenuta pulita e asciutta, con detergenti delicati e prodotti barriera in caso di incontinenza; va evitato il massaggio vigoroso delle prominenze ossee arrossate, una pratica un tempo diffusa e oggi sconsigliata perché aumenta il danno ai tessuti già sofferenti. Una parte di queste attività è svolta quotidianamente dagli operatori socio-sanitari, e non a caso l’argomento compare tra le mansioni dell’OSS nei concorsi del comparto. Completano la prevenzione la valutazione nutrizionale con eventuale supplementazione, l’idratazione e la mobilizzazione precoce.
Trattamento: dalla detersione alla chirurgia
Il trattamento poggia su tre principi: eliminare o ridurre la causa, preparare il letto della ferita e trattare il paziente nel suo insieme. Continuare a caricare una lesione mentre la si medica significa condannarla a non guarire. La detersione si esegue a ogni cambio di medicazione con soluzioni non citotossiche; l’uso indiscriminato di antisettici aggressivi sul tessuto di granulazione è un errore, mentre gli antisettici trovano spazio quando c’è un sospetto di carica batterica elevata o di biofilm.
Il debridement rimuove il tessuto necrotico e lo slough, che ostacolano la guarigione e alimentano l’infezione. Può essere chirurgico o con strumenti taglienti, enzimatico, autolitico con medicazioni che mantengono l’umidità, oppure meccanico. Una eccezione classica riguarda l’escara secca, stabile, senza segni di infezione sul tallone di un paziente con perfusione ridotta: in questo caso la si lascia in sede come copertura naturale, perché rimuoverla potrebbe esporre a infezione un tessuto che non ha l’apporto ematico per guarire. Per questo nelle lesioni degli arti inferiori va sempre valutata la perfusione e considerata un’arteriopatia obliterante concomitante.
La scelta della medicazione segue il principio della guarigione in ambiente umido: idrocolloidi e film per le lesioni superficiali poco essudanti, schiume e alginati per quelle più essudanti, idrogel per reidratare il fondo secco, medicazioni all’argento o ad altri antimicrobici per periodi limitati in caso di colonizzazione critica. Nelle lesioni profonde con cavità si riempie lo spazio morto senza comprimere. La terapia a pressione negativa può accelerare la granulazione in casi selezionati, mentre le lesioni di quarto stadio estese possono richiedere la chirurgia ricostruttiva con lembi.
La terapia antibiotica sistemica non è indicata per la semplice colonizzazione, presente in tutte le ferite croniche, ma per l’infezione con segni locali estesi, cellulite, osteomielite o segni sistemici. Il tampone superficiale ha valore limitato perché raccoglie la flora colonizzante; più informativi sono i campioni di tessuto profondo o la biopsia ossea. Il dolore va trattato in modo attivo, anche prima delle medicazioni.
Errori tipici e diagnosi differenziale
Il primo errore è confondere la dermatite associata all’incontinenza con una lesione da pressione iniziale: la prima è diffusa, superficiale, a margini sfumati, localizzata dove la cute è a contatto con urine o feci, anche lontano dalle prominenze ossee; la seconda è centrata su un punto d’appoggio. Il secondo errore è ignorare il danno profondo sotto una cute ancora integra, valutando solo ciò che si vede. Il terzo è trattare tutte le ulcere degli arti inferiori allo stesso modo: un’ulcera del tallone nel diabetico va inquadrata anche come possibile piede diabetico, con il suo percorso specifico, mentre un’ulcera al malleolo mediale con edema e iperpigmentazione è più probabilmente venosa.
Altri errori ricorrenti riguardano il ricorso agli antibiotici per la sola positività del tampone, il debridement di un’escara stabile su un arto ischemico, l’affidamento esclusivo al materasso antidecubito senza riposizionamento, il massaggio delle zone arrossate e la mancata attenzione allo stato nutrizionale. Nella diagnosi differenziale vanno considerate anche le ulcere arteriose, quelle neoplastiche, il pioderma gangrenoso e le lesioni da vasculite, che hanno sedi e caratteristiche diverse.
Come cadono le ulcere da pressione al concorso
Al Concorso SSM le ulcere da pressione compaiono soprattutto come caso clinico: un paziente anziano allettato dopo una frattura di femore, un soggetto con lesione midollare, un paziente in terapia intensiva. Le domande chiedono di riconoscere lo stadio dalla descrizione, di individuare il fattore di rischio principale, di scegliere il primo provvedimento (quasi sempre lo scarico della pressione) o di gestire una complicanza come l’osteomielite sacrale con febbre e rialzo degli indici di flogosi. Nei concorsi per infermieri e OSS prevalgono invece le domande sulla prevenzione: frequenza e modalità del riposizionamento, uso delle scale di valutazione, cura della cute, ausili per la movimentazione, comportamenti da evitare.
Un buon metodo è leggere ogni opzione chiedendosi se agisce sulla causa, cioè sulla pressione e sul taglio, o solo sull’effetto. Le risposte che propongono una medicazione sofisticata senza scarico, un antibiotico per un tampone positivo senza segni di infezione o un massaggio energico sono quasi sempre sbagliate. Per allenare questo ragionamento sui casi clinici è utile esercitarsi con simulazioni commentate come quelle della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene spiegata alla luce della fisiopatologia.
In sintesi
Le ulcere da pressione sono lesioni da ischemia e deformazione dei tessuti, che partono spesso dalla profondità e si manifestano tardi in superficie. I fattori di rischio principali sono immobilità, ridotta sensibilità, umidità, malnutrizione e ipoperfusione; le sedi tipiche dipendono dalla postura. La stadiazione descrive la profondità del danno e comprende le lesioni non stadiabili e il danno dei tessuti profondi. La prevenzione si basa su valutazione del rischio, riposizionamento, superfici adeguate, cura della cute e nutrizione; il trattamento su scarico, detersione, debridement, medicazione in ambiente umido e gestione delle infezioni vere. Al concorso vince chi ragiona sulla causa prima che sulla medicazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.