Vaginosi batterica: criteri di Amsel e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La vaginosi batterica è la causa più frequente di perdite vaginali anomale nella donna in età fertile. Non è una vera infezione da un singolo patogeno, ma un’alterazione dell’ecosistema vaginale in cui i lattobacilli protettivi vengono sostituiti da una flora mista di batteri anaerobi. Al Concorso SSM è una presenza fissa nelle domande sulle leucorree: si chiedono i criteri di Amsel, le clue cells, il pH, la terapia e soprattutto le differenze rispetto a tricomoniasi e candidosi. In questa guida trovi tutto ciò che serve, con il taglio pratico dell’esame.
Che cos’è la vaginosi batterica
La vaginosi batterica è una disbiosi vaginale. In condizioni normali la vagina della donna in età fertile è dominata dai lattobacilli, che sotto lo stimolo estrogenico utilizzano il glicogeno dell’epitelio e producono acido lattico, mantenendo un pH acido, in genere fra 3,8 e 4,5. Alcuni ceppi producono anche perossido di idrogeno e batteriocine, che contribuiscono a inibire la crescita di altri microrganismi.
Nella vaginosi i lattobacilli si riducono drasticamente e vengono sostituiti da una crescita eccessiva di batteri anaerobi e facoltativi, fra cui Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium (oggi Fannyhessea) vaginae e micoplasmi genitali. Il termine “vaginosi” e non “vaginite” sottolinea un concetto chiave: manca una vera risposta infiammatoria, e infatti al microscopio i leucociti sono scarsi. Questo la distingue dalla vaginite in senso stretto, come la tricomoniasi o la candidosi.
Il ruolo di Gardnerella e del biofilm
Gardnerella vaginalis è un piccolo bacillo gram-variabile, anaerobio facoltativo, storicamente considerato l’agente della malattia. Oggi si ritiene che abbia un ruolo centrale nella formazione di un biofilm polimicrobico che aderisce alle cellule epiteliali vaginali, ma la sua sola presenza non basta: è presente anche in molte donne sane. Il biofilm spiega in parte la tendenza alle recidive, perché protegge i batteri dagli antibiotici. Gli anaerobi producono ammine volatili, come trimetilammina, putrescina e cadaverina, responsabili del caratteristico odore di pesce, che si accentua quando il pH aumenta, ad esempio dopo un rapporto sessuale per l’alcalinità del liquido seminale o durante le mestruazioni.
Fattori di rischio e trasmissione
La vaginosi batterica non è classificata come infezione sessualmente trasmessa in senso stretto, ma è chiaramente associata all’attività sessuale: è più frequente con nuovi partner o partner multipli, è rara nelle donne che non hanno mai avuto rapporti e si osserva anche nelle coppie di donne, con elevata concordanza fra le partner. Altri fattori di rischio sono le lavande vaginali, che alterano la flora, il fumo di sigaretta e l’uso di dispositivi intrauterini. Il preservativo e, in alcuni studi, la contraccezione ormonale combinata sembrano avere un effetto protettivo.
Per quanto riguarda il partner maschile, il trattamento di routine non ha dimostrato di ridurre le recidive nella donna e non è raccomandato dalle linee guida tradizionali; studi più recenti sul trattamento del partner hanno riaperto la discussione, ma al concorso la risposta standard resta che la vaginosi batterica non richiede il trattamento sistematico del partner, a differenza della tricomoniasi.
Clinica della vaginosi batterica
Una quota rilevante di donne con vaginosi batterica è asintomatica. Quando presente, il sintomo tipico è una perdita vaginale sottile, omogenea, grigio-biancastra, che aderisce uniformemente alle pareti vaginali, associata a un odore sgradevole “di pesce” che peggiora dopo i rapporti e durante il ciclo. Il prurito, il bruciore e la dispareunia sono in genere assenti o modesti, e all’esame la mucosa vulvare e vaginale non appare infiammata: è proprio l’assenza di flogosi a orientare.
Complicanze ginecologiche e ostetriche
La vaginosi batterica non è un problema solo di fastidio. In gravidanza è associata a un aumento del rischio di parto pretermine, rottura prematura delle membrane, corionamnionite, aborto tardivo ed endometrite post-partum. Al di fuori della gravidanza aumenta il rischio di infezioni dopo procedure ginecologiche come isterectomia, interruzione di gravidanza o inserimento di dispositivi intrauterini, ed è associata alla malattia infiammatoria pelvica. Facilita inoltre l’acquisizione di altre infezioni sessualmente trasmesse, compresi HIV, herpes, clamidia e gonococco, e si associa a una maggiore persistenza dell’infezione da HPV.
Diagnosi: criteri di Amsel e score di Nugent
La diagnosi clinica si basa sui criteri di Amsel, che il concorso chiede con grande frequenza. Sono quattro: perdite vaginali omogenee, sottili, grigio-biancastre; pH vaginale superiore a 4,5; test delle ammine positivo, cioè comparsa di odore di pesce dopo l’aggiunta di idrossido di potassio al secreto (whiff test); presenza di clue cells all’esame microscopico a fresco. La diagnosi richiede almeno tre dei quattro criteri.
Le clue cells, o cellule bersaglio, sono cellule epiteliali vaginali con i margini resi indistinti e granulosi dalla massa di batteri adesi alla superficie: sono il reperto microscopico più specifico. Al microscopio si osserva anche la scarsità di lattobacilli e di leucociti.
In ambito di laboratorio e di ricerca il riferimento è lo score di Nugent, una valutazione semiquantitativa del preparato colorato con Gram che attribuisce un punteggio alla presenza di lattobacilli (bacilli gram-positivi grandi), di morfotipi Gardnerella e Bacteroides (piccoli bacilli gram-variabili e gram-negativi) e di bacilli ricurvi tipo Mobiluncus. Sono disponibili anche test molecolari multiplex. La coltura per Gardnerella non è utile, perché il batterio è presente anche in donne senza vaginosi. Il pap test può suggerire il quadro ma non è un test diagnostico.
Terapia e prevenzione
La terapia è indicata nelle donne sintomatiche, nelle gravide sintomatiche e prima di alcune procedure ginecologiche. Le classi farmacologiche di riferimento sono i nitroimidazolici, come metronidazolo e tinidazolo, per via orale o vaginale, e la clindamicina, una lincosamide, in formulazione vaginale o orale. Le formulazioni vaginali e orali hanno efficacia sostanzialmente sovrapponibile; la scelta tiene conto delle preferenze e della tollerabilità. Con il metronidazolo va ricordato l’effetto disulfiram-simile con l’alcol. Con la clindamicina vaginale in crema va ricordato che gli eccipienti oleosi possono indebolire i preservativi in lattice.
In gravidanza il trattamento della donna sintomatica è raccomandato; la terapia orale con metronidazolo o clindamicina è considerata accettabile secondo le linee guida. Lo screening e il trattamento delle gravide asintomatiche a basso rischio non sono raccomandati in modo generalizzato, perché non hanno dimostrato di ridurre in modo convincente il parto pretermine.
Le recidive sono frequenti. Nelle forme ricorrenti si utilizzano schemi prolungati o regimi soppressivi con nitroimidazolici vaginali per periodi prolungati, talvolta associati ad acido borico vaginale, secondo protocolli specialistici. L’utilità dei probiotici a base di lattobacilli è ancora oggetto di studio. La prevenzione comprende l’abbandono delle lavande vaginali, l’uso del preservativo e la sospensione del fumo.
Diagnosi differenziale della vaginosi batterica
La diagnosi differenziale principale è con la tricomoniasi e con la candidosi vulvovaginale. La tricomoniasi condivide con la vaginosi il pH superiore a 4,5 e talvolta il whiff test positivo, ma dà perdite giallo-verdastre schiumose, segni di infiammazione con eritema vaginale, numerosi leucociti, protozoi flagellati mobili all’esame a fresco e talvolta cervice a fragola; è un’infezione sessualmente trasmessa che richiede il trattamento del partner. La candidosi ha pH normale, perdite bianche dense “a ricotta”, prurito intenso, eritema ed edema vulvare, e al microscopio con idrossido di potassio mostra ife e pseudoife.
Vanno considerate anche la cervicite da clamidia o gonococco, che dà secrezioni mucopurulente dal canale cervicale con numerosi leucociti, la vaginite atrofica in postmenopausa con pH elevato ma mucosa assottigliata e scarsità di lattobacilli, la vaginite aerobica, la vaginite infiammatoria desquamativa e il corpo estraneo vaginale, ad esempio un tampone dimenticato, che dà perdite maleodoranti.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è considerare la vaginosi batterica come una vaginite infiammatoria: la scarsità di leucociti e l’assenza di flogosi sono elementi diagnostici. Il secondo è usare la coltura per Gardnerella come test diagnostico: il batterio è presente anche nelle donne sane. Il terzo è trattare di routine il partner maschile come nella tricomoniasi, una risposta che nei quiz tradizionali è considerata sbagliata.
Altri errori: confondere la vaginosi con la candidosi e prescrivere un antimicotico; dimenticare che il pH è superiore a 4,5; non trattare la gravida sintomatica; trattare le donne asintomatiche senza indicazione. Nei quesiti di laboratorio, infine, attenzione a non confondere le clue cells con le cellule infiammatorie o con le ife.
Come cade la vaginosi batterica al concorso
Lo scenario più tipico è una giovane donna con perdite grigiastre omogenee e odore di pesce che peggiora dopo i rapporti, senza prurito, con pH 5 e whiff test positivo. Le domande chiedono il reperto microscopico atteso (le clue cells), la diagnosi o la terapia di prima scelta, cioè un nitroimidazolico o la clindamicina. Una variante frequente presenta una tabella con le tre cause di leucorrea e chiede di individuare l’unica associazione corretta.
Altre domande riguardano il numero di criteri di Amsel necessari, il ruolo dei lattobacilli e del pH acido, le complicanze ostetriche e la gestione del partner. Per memorizzare queste differenze in modo stabile è utile esercitarsi su molti casi di leucorrea: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano punto per punto ogni distrattore.
In sintesi
La vaginosi batterica è una disbiosi vaginale con perdita dei lattobacilli e sovracrescita di anaerobi, fra cui Gardnerella vaginalis organizzata in biofilm. Dà perdite grigiastre omogenee con odore di pesce, senza flogosi. La diagnosi si basa sui criteri di Amsel, almeno tre su quattro: perdite tipiche, pH superiore a 4,5, whiff test positivo e clue cells, oppure sullo score di Nugent. La terapia utilizza nitroimidazolici o clindamicina per via orale o vaginale, senza trattamento routinario del partner. In gravidanza si associa a parto pretermine e va trattata se sintomatica. Le recidive sono frequenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.