Concorso SSM

Vertigini: cause periferiche e centrali, diagnosi

6 Ottobre 2026 · admin

Le vertigini sono uno dei motivi più comuni di accesso al pronto soccorso e all’ambulatorio, e rappresentano una vera prova di ragionamento clinico. La maggior parte dei casi ha un’origine vestibolare periferica benigna, ma una quota minore nasconde un ictus della fossa cranica posteriore, che può presentarsi con un quadro apparentemente innocuo. Per il candidato al Concorso SSM il tema richiede di saper distinguere la vertigine dalle altre forme di “capogiro”, di separare le cause periferiche da quelle centrali e di conoscere le manovre di esame che guidano la decisione.

Vertigini: che cos’è il sintomo e come si definisce

La vertigine vera è un’illusione di movimento, tipicamente rotatorio, del soggetto rispetto all’ambiente o dell’ambiente rispetto al soggetto. Va distinta dalla presincope, cioè la sensazione di svenimento imminente con offuscamento visivo e debolezza, legata a una riduzione transitoria della perfusione cerebrale; dal disequilibrio, cioè l’instabilità nella stazione eretta e nella marcia senza illusione di movimento, tipico delle neuropatie sensitive o delle malattie cerebellari; e dal senso di testa vuota, vago e spesso associato ad ansia, farmaci o disturbi metabolici.

Un approccio moderno suggerisce di non fermarsi solo alla qualità soggettiva del sintomo, spesso descritta in modo impreciso dal paziente, ma di classificare la presentazione in base al profilo temporale e ai fattori scatenanti: sindrome vestibolare acuta continua, vertigine episodica scatenata dai movimenti, vertigine episodica spontanea.

Fisiopatologia

L’equilibrio dipende dall’integrazione di tre sistemi: vestibolare, visivo e propriocettivo. Il labirinto, con i canali semicircolari che percepiscono le accelerazioni angolari e gli organi otolitici che percepiscono quelle lineari e la gravità, invia informazioni ai nuclei vestibolari del tronco encefalico, collegati al cervelletto, ai nuclei oculomotori (riflesso vestibolo-oculare) e al midollo spinale. In condizioni normali l’attività tonica dei due labirinti è simmetrica; quando un lato perde funzione o viene stimolato in modo anomalo, l’asimmetria viene interpretata dal cervello come rotazione, generando vertigine e nistagmo.

Nelle forme periferiche il danno colpisce il labirinto o il nervo vestibolare, e il sistema nervoso centrale è in grado di compensare nel tempo. Nelle forme centrali la lesione colpisce i nuclei vestibolari, le loro connessioni o il cervelletto, e si associa spesso ad altri segni neurologici.

Principali cause organizzate per presentazione

Vertigine episodica scatenata dai movimenti del capo

La causa più frequente in assoluto è la vertigine parossistica posizionale benigna, dovuta al distacco di otoconi che si spostano in un canale semicircolare, più spesso il posteriore. Si presenta con crisi brevi, di secondi, scatenate dal girarsi nel letto, dal coricarsi o dall’estendere il capo, senza ipoacusia né segni neurologici. Fra le cause da considerare nella diagnosi differenziale vi sono l’ipotensione ortostatica, che però è legata al passaggio in posizione eretta e non alla rotazione del capo, e rare forme centrali di vertigine posizionale.

Sindrome vestibolare acuta continua

Esordio acuto di vertigine persistente per giorni, nausea, vomito, instabilità e nistagmo spontaneo. La causa periferica tipica è la neurite vestibolare, infiammazione del nervo vestibolare spesso preceduta da un’infezione delle vie aeree, senza ipoacusia. Se all’interessamento vestibolare si associa ipoacusia neurosensoriale si parla di labirintite. La diagnosi differenziale più importante è l’ictus ischemico del circolo posteriore, in particolare del cervelletto e del tronco, che può mimare una neurite.

Vertigine episodica spontanea

Crisi che compaiono senza fattore scatenante posizionale. La malattia di Ménière si caratterizza per episodi di vertigine della durata di ore con ipoacusia fluttuante, acufeni e senso di pienezza auricolare. L’emicrania vestibolare dà crisi di durata variabile con storia di emicrania e sintomi emicranici associati. Gli attacchi ischemici transitori vertebrobasilari possono presentarsi come episodi di vertigine, spesso con altri sintomi del circolo posteriore come diplopia, disartria o deficit motori.

Altre cause

Il neurinoma dell’acustico si manifesta più spesso con ipoacusia monolaterale progressiva e acufeni che con vertigine franca. Farmaci ototossici, come gli aminoglicosidi, possono dare un danno vestibolare bilaterale con oscillopsia e instabilità. La sclerosi multipla, le malformazioni della giunzione cranio-cervicale e i tumori della fossa posteriore sono cause centrali meno frequenti.

Segni d’allarme

Nelle vertigini le red flags sono quelle che orientano verso una causa centrale. Le più importanti sono la cefalea o il dolore cervicale di nuova insorgenza, che possono suggerire una dissezione dell’arteria vertebrale; i segni neurologici associati, come diplopia, disartria, disfagia, deficit di forza o sensibilità, atassia degli arti; l’impossibilità di stare in piedi o camminare anche con aiuto, sproporzionata rispetto al nistagmo; un nistagmo verticale puro, torsionale puro o che cambia direzione con lo sguardo; l’ipoacusia improvvisa associata a vertigine acuta, che può riflettere un’ischemia nel territorio dell’arteria cerebellare anteroinferiore. Un profilo di rischio vascolare elevato aumenta il sospetto, ma la sua assenza non esclude un ictus.

Approccio diagnostico a step

Il primo step è chiarire il profilo temporale: crisi di secondi scatenate dai movimenti, sindrome continua di giorni, episodi spontanei di minuti od ore. Il secondo step è raccogliere i sintomi associati, uditivi (ipoacusia, acufeni, pienezza auricolare) e neurologici, e i fattori di rischio vascolare.

Il terzo step è l’esame obiettivo mirato. Nella vertigine posizionale si esegue la manovra di Dix-Hallpike, che nella forma del canale posteriore evoca un nistagmo torsionale-verticale con breve latenza, esauribile, accompagnato da vertigine. Nella sindrome vestibolare acuta continua, in un paziente con nistagmo spontaneo, si utilizza il protocollo di esame noto come HINTS, che comprende l’head impulse test, la valutazione della direzione del nistagmo e il test di copertura alternata per la deviazione obliqua (skew). Un head impulse test patologico, un nistagmo unidirezionale e l’assenza di skew orientano verso una causa periferica; un head impulse test normale in un paziente con vertigine acuta continua, un nistagmo che cambia direzione o la presenza di skew orientano verso una causa centrale. Il valore di questo esame dipende dall’esperienza dell’esaminatore e dall’applicazione al paziente giusto.

Il quarto step comprende la valutazione dell’andatura e degli arti (prove cerebellari, segno di Romberg), l’otoscopia e un esame audiometrico quando c’è un sospetto uditivo.

Esami iniziali

Nella vertigine posizionale tipica con Dix-Hallpike positiva non servono esami strumentali. Nella sindrome vestibolare acuta con caratteristiche centrali o con red flags l’esame di scelta è la risonanza magnetica dell’encefalo con sequenze di diffusione, ricordando che la TC encefalo ha una sensibilità limitata per le lesioni ischemiche precoci della fossa posteriore. Glicemia, emocromo, elettroliti ed ECG sono utili soprattutto quando il quadro è di presincope o di malessere aspecifico. L’esame audiometrico è indicato nel sospetto di Ménière, labirintite o neurinoma dell’acustico, per il quale l’esame di elezione è la risonanza con mezzo di contrasto. I test vestibolari strumentali sono di secondo livello.

Diagnosi differenziale riassunta

Errori tipici

L’errore più pericoloso è etichettare come neurite vestibolare un ictus cerebellare basandosi su una TC negativa, che nelle prime ore e nella fossa posteriore non esclude un’ischemia. Un altro errore è eseguire l’head impulse test in un paziente con vertigine episodica senza nistagmo spontaneo, dove l’esame non è interpretabile secondo lo stesso schema. Frequente anche la prescrizione prolungata di sedativi vestibolari, che rallenta la compensazione centrale, e la mancata esecuzione delle manovre di riposizionamento nella vertigine posizionale, che invece rappresentano il trattamento di scelta. Infine, confondere presincope e vertigine porta a cercare nel labirinto un problema cardiovascolare.

Come cadono le vertigini al concorso

Al Concorso SSM le vertigini compaiono in casi clinici costruiti attorno a pochi indizi decisivi. Gli schemi più ricorrenti sono la donna di mezza età con crisi brevi girandosi nel letto e la domanda sulla manovra diagnostica o terapeutica; il paziente con vertigine acuta continua dopo un’infezione virale e la domanda sulla diagnosi più probabile; il paziente con ipoacusia fluttuante e acufeni che rimanda al Ménière; il paziente iperteso con vertigine, disartria e atassia che chiede l’esame di imaging più appropriato. In questi quesiti il distrattore tipico è una risposta che tratta il sintomo senza averne localizzato l’origine.

Per consolidare il riconoscimento di questi scenari conviene allenarsi con simulazioni commentate, come quelle proposte sulla Piattaforma Accademia, rileggendo sempre la spiegazione anche quando la risposta data è corretta.

In sintesi

Le vertigini vere sono un’illusione di movimento dovuta a un’asimmetria del sistema vestibolare. La classificazione per profilo temporale e fattori scatenanti distingue la vertigine posizionale benigna, la sindrome vestibolare acuta (neurite, labirintite o ictus) e le forme episodiche spontanee (Ménière, emicrania vestibolare, attacchi ischemici transitori). Le manovre di Dix-Hallpike e l’esame HINTS, applicati al paziente giusto, sono gli strumenti chiave; la risonanza con diffusione è l’esame di scelta quando si sospetta una causa centrale.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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