Retinite pigmentosa: genetica, clinica e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La retinite pigmentosa è un gruppo eterogeneo di distrofie retiniche ereditarie caratterizzate dalla degenerazione progressiva dei fotorecettori, prima dei bastoncelli e poi dei coni. Nonostante il nome, non si tratta di un processo infiammatorio: il suffisso “-ite” è un retaggio storico. Per il Concorso SSM è un argomento ricco di parole chiave (nictalopia, spicole ossee, elettroretinogramma, sindrome di Usher) e di collegamenti con la genetica e la medicina interna. Vediamolo con il taglio del manuale.
Che cos’è la retinite pigmentosa
La retinite pigmentosa è la più comune delle distrofie retiniche ereditarie ed è una delle principali cause di ipovisione di origine genetica nell’adulto giovane. Dal punto di vista funzionale è una distrofia “bastoncelli-coni”: i bastoncelli, responsabili della visione in condizioni di scarsa illuminazione e della visione periferica, sono i primi a degenerare; i coni, che garantiscono la visione centrale, dei dettagli e dei colori, vengono coinvolti più tardi. Questa sequenza spiega la successione dei sintomi: prima difficoltà al buio, poi restringimento del campo visivo, infine, nelle fasi avanzate, compromissione della visione centrale.
Si distingue una forma non sindromica, limitata all’occhio e di gran lunga la più frequente, e forme sindromiche, in cui la retinopatia si associa a manifestazioni extraoculari. Il decorso è lento, nell’arco di anni o decenni, con grande variabilità legata al gene coinvolto e alla modalità di trasmissione.
Eziopatogenesi e genetica
Sono stati identificati moltissimi geni responsabili, che codificano per proteine della fototrasduzione, del ciclo visivo, del ciglio connettore dei fotorecettori o dell’epitelio pigmentato. La malattia può essere trasmessa con modalità autosomica dominante, in genere con le forme più lievi e a esordio più tardivo; autosomica recessiva, la più frequente tra le forme con familiarità nota; legata all’X, solitamente la più grave e precoce nei maschi, con le donne portatrici che possono mostrare alterazioni lievi. Esistono anche forme digeniche e mitocondriali, e una quota significativa di casi appare sporadica.
Alcuni geni ricorrono spesso nei testi: il gene della rodopsina (RHO) nelle forme autosomiche dominanti, USH2A nelle recessive e nella sindrome di Usher, RPGR nelle forme legate all’X, RPE65 come esempio di gene trattabile con terapia genica. Il meccanismo finale comune è l’apoptosi dei bastoncelli, seguita da una degenerazione secondaria dei coni, probabilmente legata alla perdita del supporto trofico e allo stress ossidativo. L’epitelio pigmentato migra negli strati interni della retina intorno ai vasi, producendo i caratteristici aggregati di pigmento.
Tra le forme sindromiche vanno ricordate: la sindrome di Usher, che associa retinite pigmentosa e ipoacusia neurosensoriale congenita, con o senza disturbi vestibolari, ed è la causa più frequente di sordo-cecità ereditaria; la sindrome di Bardet-Biedl, con obesità, polidattilia, ipogonadismo, deficit cognitivo e malattia renale; la malattia di Refsum, da accumulo di acido fitanico, con polineuropatia, atassia e ittiosi; l’abetalipoproteinemia (Bassen-Kornzweig), con malassorbimento dei grassi e deficit di vitamine liposolubili; la sindrome di Kearns-Sayre, mitocondriale, con oftalmoplegia esterna progressiva, ptosi e disturbi della conduzione cardiaca. Refsum e abetalipoproteinemia sono importanti perché parzialmente trattabili con dieta e supplementazione vitaminica.
Quadro clinico
Il primo sintomo è quasi sempre la nictalopia, cioè la difficoltà a vedere in condizioni di scarsa illuminazione e a adattarsi al buio, spesso già nell’infanzia o nell’adolescenza. Successivamente il paziente si accorge di urtare oggetti ai lati, di non vedere chi si avvicina lateralmente, di avere difficoltà negli spostamenti: è la perdita progressiva del campo visivo periferico, che parte tipicamente con uno scotoma anulare in media periferia e si estende fino a lasciare una visione tubulare. L’acuità visiva centrale può restare buona per molti anni. In fase avanzata compaiono discromatopsia, fotofobia, abbagliamento e riduzione del visus centrale. Alcuni pazienti riferiscono fotopsie.
All’esame del fondo oculare la triade classica comprende: pigmento a spicole ossee nella media periferia, simile alla forma degli osteociti; assottigliamento marcato delle arteriole retiniche; pallore cereo della papilla. Nelle fasi iniziali il fondo può essere quasi normale, ed esistono forme senza pigmento evidente (retinite pigmentosa sine pigmento).
Le manifestazioni oculari associate sono frequenti e rilevanti all’esame: la cataratta sottocapsulare posteriore, l’edema maculare cistoide, la membrana epiretinica, cellule nel vitreo, drusen della papilla, miopia e, più raramente, cheratocono e glaucoma ad angolo aperto.
Diagnosi della retinite pigmentosa
La diagnosi si fonda sull’integrazione di anamnesi familiare, clinica, esami funzionali e strutturali. L’esame fondamentale è l’elettroretinogramma (ERG), che documenta una riduzione marcata o l’estinzione delle risposte, inizialmente in condizioni scotopiche (bastoncelli) e poi anche fotopiche (coni). L’ERG è alterato precocemente, anche quando il fondo è ancora poco caratteristico, ed è utile per la diagnosi e la stadiazione.
Il campo visivo documenta lo scotoma anulare e il restringimento concentrico. La tomografia a coerenza ottica (OCT) mostra l’assottigliamento degli strati esterni e la perdita progressiva della linea ellissoide dalla periferia verso la fovea, e consente di individuare edema maculare cistoide e membrane epiretiniche. L’autofluorescenza del fondo evidenzia spesso un anello iperautofluorescente perifoveale che delimita la retina ancora funzionante. L’adattometria al buio quantifica il deficit dei bastoncelli. Il test genetico, preceduto e seguito da consulenza, è oggi parte integrante dell’iter: conferma la diagnosi, chiarisce il rischio per i familiari e individua i candidati a terapie geniche o a studi clinici. Nelle forme sindromiche si aggiungono audiometria, valutazione cardiologica, dosaggio dell’acido fitanico o profilo lipidico a seconda del sospetto.
Terapia e gestione
Non esiste a oggi una terapia in grado di arrestare la malattia in tutte le sue forme. La gestione è quindi multidisciplinare e punta a preservare la funzione residua, trattare le complicanze e migliorare la qualità di vita.
Il primo esempio di terapia genica approvata in oftalmologia riguarda le distrofie da mutazione biallelica di RPE65: il voretigene neparvovec, somministrato per iniezione sottoretinica, è indicato nei pazienti con sufficienti cellule retiniche vitali. Per la maggior parte degli altri geni sono in corso sperimentazioni di terapia genica, terapie con oligonucleotidi, optogenetica e approcci cellulari. Le protesi retiniche hanno avuto un ruolo limitato in pazienti selezionati con malattia terminale.
Le complicanze trattabili hanno grande rilevanza pratica. L’edema maculare cistoide risponde in parte agli inibitori dell’anidrasi carbonica, per via orale (acetazolamide) o topica (dorzolamide); la cataratta si opera, con attenzione al maggior rischio di infiammazione postoperatoria e di instabilità zonulare. Sono importanti la protezione dalla luce intensa con lenti filtranti, gli ausili per l’ipovisione, la riabilitazione all’orientamento e mobilità e il supporto psicologico. Il ruolo di integratori come la vitamina A ad alte dosi resta controverso e va valutato dallo specialista. Nella malattia di Refsum la dieta povera di acido fitanico e nell’abetalipoproteinemia la supplementazione di vitamine A ed E possono rallentare la progressione.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Molte condizioni producono un fondo “pseudo-pigmentoso”. Le retinopatie infettive pregresse, come la rosolia congenita (fondo “sale e pepe” con ERG spesso normale) e la sifilide, vanno sempre considerate, perché la seconda è trattabile. La tossicità da farmaci è un altro capitolo: la tioridazina dà una retinopatia pigmentaria, mentre clorochina e idrossiclorochina producono la classica maculopatia “a occhio di bue”. Vanno poi ricordati gli esiti di trauma, di distacco retinico riaccollato, di occlusioni vascolari, la retinopatia autoimmune paraneoplastica (in cui la perdita visiva è rapida e l’esordio tardivo), la coroideremia e l’atrofia girata. Nel differenziale funzionale del campo visivo ristretto entra anche il glaucoma avanzato, che però ha escavazione papillare e non nictalopia precoce.
Gli errori tipici sono: pensare che si tratti di una malattia infiammatoria per via del nome; attribuire un calo visivo centrale alla malattia di base senza cercare un edema maculare o una cataratta trattabili; scambiare una forma unilaterale (che deve far cercare cause secondarie) per una retinite pigmentosa vera; trascurare le forme sindromiche trattabili; dimenticare la consulenza genetica per il paziente e i familiari.
Come cade la retinite pigmentosa al concorso
Nei quesiti la retinite pigmentosa viene evocata soprattutto con tre elementi: nictalopia esordita in giovane età, restringimento progressivo del campo visivo con visione tubulare e fondo con spicole ossee, arteriole assottigliate e papilla cerea. Le domande chiedono la diagnosi, l’esame più utile (ERG), la cellula inizialmente colpita (i bastoncelli) o la complicanza trattabile (cataratta sottocapsulare posteriore, edema maculare cistoide). Frequenti anche i quesiti sulle forme sindromiche: sordità più retinite pigmentosa indica la sindrome di Usher; obesità e polidattilia la Bardet-Biedl; oftalmoplegia, ptosi e blocchi di conduzione la Kearns-Sayre.
Per consolidare queste associazioni, utili anche in genetica e cardiologia, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con spiegazione di ogni alternativa. Per approfondire le altre maculopatie, leggi la scheda sulla degenerazione maculare; se stai valutando l’oculistica come scelta, consulta la guida sulla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
La retinite pigmentosa è una distrofia retinica ereditaria bastoncelli-coni, trasmessa con modalità autosomica dominante, recessiva o legata all’X, talvolta inserita in quadri sindromici come Usher, Bardet-Biedl, Refsum e Kearns-Sayre. Esordisce con nictalopia, prosegue con restringimento del campo visivo fino alla visione tubulare e conserva a lungo il visus centrale. Il fondo mostra spicole ossee, arteriole sottili e papilla cerea; l’ERG è l’esame chiave. Non esiste una cura generale, ma la terapia genica per RPE65, il trattamento dell’edema maculare e della cataratta, la riabilitazione visiva e la consulenza genetica cambiano concretamente la gestione del paziente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.