Trisomia 18: sindrome di Edwards per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La trisomia 18, nota anche come sindrome di Edwards, è un’aneuploidia autosomica in cui le cellule portano tre copie, totali o parziali, del cromosoma 18. È la seconda trisomia autosomica più frequente fra i nati vivi dopo la trisomia 21 e si distingue per una prognosi molto più severa: la maggior parte delle gravidanze colpite si interrompe spontaneamente, e i neonati che nascono presentano un quadro malformativo multisistemico con grave compromissione dello sviluppo. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento classico di genetica medica e di pediatria, perché si presta a domande costruite su un quadro clinico molto riconoscibile e su pochi dettagli discriminanti rispetto alle altre trisomie.
Che cos’è la trisomia 18
Dal punto di vista citogenetico la trisomia 18 è una condizione in cui il cariotipo mostra 47 cromosomi con un cromosoma 18 in più. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una trisomia libera e completa, presente in tutte le cellule, dovuta a un errore di non disgiunzione durante la meiosi. Esistono però anche forme a mosaico, in cui accanto alla linea trisomica convive una linea cellulare normale, e forme da traslocazione o da trisomia parziale, in cui è duplicato solo un segmento del braccio lungo del cromosoma.
La distinzione non è accademica: le forme a mosaico e quelle parziali hanno di solito un fenotipo meno grave e una sopravvivenza più lunga, mentre la trisomia libera completa è quella che produce il quadro tipico descritto nei manuali. Il termine sindrome di Edwards deriva dal genetista che la descrisse negli anni Sessanta, e al concorso i due nomi vengono usati in modo intercambiabile, per cui conviene memorizzarli insieme.
Genetica e meccanismo di origine
Il meccanismo prevalente è la non disgiunzione meiotica, più spesso di origine materna e più spesso nella meiosi II, a differenza di quanto accade nella trisomia 21 dove prevalgono gli errori della meiosi I. Come per le altre trisomie libere, il rischio cresce con l’età materna: è un concetto che ricorre in tutte le domande di genetica delle aneuploidie e che va tenuto distinto dal rischio di ricorrenza, che per le forme libere resta basso nelle gravidanze successive.
Diverso è il caso delle forme da traslocazione bilanciata in un genitore, molto più rare: qui il rischio di ricorrenza è legato alla traslocazione stessa e non all’età, e la consulenza genetica deve prevedere il cariotipo dei genitori. Questo è il passaggio che il concorso ama verificare: davanti a un neonato con trisomia non si richiede di routine il cariotipo dei genitori, a meno che il cariotipo del bambino non dimostri un riarrangiamento strutturale.
Dal punto di vista patogenetico la presenza di una copia in più dei geni del cromosoma 18 altera lo sviluppo di numerosi organi in epoca embrionale. Non esiste un singolo gene responsabile del fenotipo: è l’effetto di dosaggio su molti geni contemporaneamente a determinare la combinazione di malformazioni cardiache, renali, scheletriche e del sistema nervoso centrale.
Quadro clinico della trisomia 18
Il neonato con trisomia 18 è tipicamente piccolo per l’età gestazionale, perché il ritardo di crescita è già presente in utero. In gravidanza si osservano spesso ritardo di crescita intrauterino, polidramnios, arteria ombelicale unica e placenta piccola, e il parto può essere complicato da sofferenza fetale.
Il fenotipo dismorfico è caratteristico. Il cranio è dolicocefalo con occipite prominente, le orecchie sono basse e malformate, la bocca e la mandibola piccole (micrognazia), le rime palpebrali strette. Il segno più citato è la posizione delle mani: pugni chiusi con il secondo dito sovrapposto al terzo e il quinto sovrapposto al quarto. A livello dei piedi si descrive il piede a dondolo, con il calcagno prominente e la pianta convessa. Lo sterno è corto, le unghie ipoplasiche, il pannicolo adiposo scarso.
Le malformazioni viscerali sono quelle che determinano la prognosi. Le cardiopatie congenite sono presenti nella grande maggioranza dei casi, soprattutto difetti settali ventricolari e atriali, dotto arterioso pervio e displasia polivalvolare. Sono frequenti anomalie renali come il rene a ferro di cavallo, anomalie gastrointestinali come l’onfalocele e l’atresia esofagea con fistola tracheoesofagea, e malformazioni del sistema nervoso centrale. Il tono muscolare, dopo una fase iniziale di ipotonia, tende all’ipertonia.
La disabilità intellettiva è grave in tutti i sopravvissuti, e lo sviluppo psicomotorio resta fortemente limitato. Le cause di morte più frequenti nei primi mesi sono le apnee centrali, lo scompenso cardiaco legato alla cardiopatia e le complicanze respiratorie e infettive.
Diagnosi prenatale e postnatale
La diagnosi può essere sospettata già in gravidanza. Al test combinato del primo trimestre la trisomia 18 si associa tipicamente a un aumento della translucenza nucale e a valori bassi sia di free beta-hCG sia di PAPP-A, un profilo diverso dalla trisomia 21, in cui la beta-hCG tende ad essere aumentata. All’ecografia del secondo trimestre si cercano i marcatori classici: cisti dei plessi corioidei, mani a pugno con sovrapposizione delle dita, piede a dondolo, onfalocele, cardiopatia, ritardo di crescita, arteria ombelicale unica.
Il test del DNA fetale libero su sangue materno è un test di screening ad alta sensibilità, ma un risultato positivo va sempre confermato con una tecnica invasiva. La conferma si ottiene con il cariotipo fetale su villi coriali o su liquido amniotico; per i dettagli procedurali si rimanda alla pagina dedicata all’amniocentesi. Le tecniche rapide come la FISH o la QF-PCR forniscono una risposta in pochi giorni sulle principali aneuploidie, ma il cariotipo completo resta necessario per distinguere la trisomia libera dalle forme da traslocazione.
Dopo la nascita la diagnosi si basa sul sospetto clinico confermato dal cariotipo su sangue periferico. Nel neonato con diagnosi accertata vanno eseguiti un ecocardiogramma, un’ecografia addominale e renale e una valutazione neurologica, perché la presenza e la gravità delle malformazioni orientano le scelte assistenziali.
Gestione e prognosi
Non esiste una terapia causale. La gestione è di supporto e deve essere individualizzata, condivisa con la famiglia in un percorso di comunicazione chiaro e rispettoso. Per molto tempo l’approccio prevalente è stato quello esclusivamente palliativo, motivato dalla breve sopravvivenza attesa; negli ultimi anni la letteratura ha descritto anche percorsi più interventisti, con correzione chirurgica di alcune cardiopatie o di difetti gastrointestinali in casi selezionati. Il punto concettuale per il concorso è che la decisione non è automatica e coinvolge la famiglia, il neonatologo, il cardiologo pediatra e spesso il team di cure palliative pediatriche.
Le misure di supporto comprendono la nutrizione, che spesso richiede sondino o gastrostomia per le difficoltà di suzione e deglutizione, la gestione del reflusso, il monitoraggio delle apnee, il trattamento dello scompenso cardiaco e la prevenzione delle infezioni respiratorie. Nei bambini che sopravvivono oltre il primo anno sono indicati il follow-up per lo sviluppo, la valutazione ortopedica per la scoliosi e le deformità dei piedi, e lo screening per alcuni tumori embrionali come il tumore di Wilms e l’epatoblastoma, descritti con frequenza aumentata.
La prognosi della forma completa è severa: una quota rilevante dei neonati muore nelle prime settimane e solo una minoranza supera il primo anno di vita. Le forme a mosaico e parziali hanno una variabilità molto più ampia. Al concorso non servono percentuali precise, ma il concetto di sopravvivenza breve e di disabilità grave nei sopravvissuti va saputo esporre con sicurezza.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con le altre trisomie autosomiche compatibili con la nascita. La sindrome di Down si distingue per ipotonia marcata, plica palmare unica, rime palpebrali oblique verso l’alto, profilo facciale piatto e disabilità intellettiva in genere da lieve a moderata, con sopravvivenza ben più lunga. La trisomia 13 condivide la gravità ma ha come elementi distintivi l’oloprosencefalia, la labiopalatoschisi, la polidattilia postassiale e l’aplasia cutis del cuoio capelluto.
Altre condizioni da considerare sono la sequenza di acinesia fetale (sequenza di Pena-Shokeir), che può imitare le contratture e la micrognazia, e alcune sindromi da microdelezione. In ogni caso il cariotipo chiude la diagnosi differenziale in modo definitivo, ed è per questo che nelle domande d’esame la risposta corretta alla domanda «quale esame conferma la diagnosi» è quasi sempre il cariotipo.
| Elemento | Trisomia 18 | Trisomia 13 | Trisomia 21 |
|---|---|---|---|
| Mani | Pugni chiusi, dita sovrapposte | Polidattilia postassiale | Plica palmare unica |
| Volto | Micrognazia, orecchie basse | Labiopalatoschisi, microftalmia | Profilo piatto, rime oblique |
| SNC | Malformazioni varie | Oloprosencefalia | Ipotonia |
| Piedi | Piede a dondolo | Piede a dondolo possibile | Spazio fra primo e secondo dito |
Errori tipici da evitare
Il primo errore è confondere i segni delle mani: le dita sovrapposte con il pugno chiuso appartengono alla trisomia 18, la polidattilia alla trisomia 13, la plica palmare unica alla trisomia 21. Molte domande a risposta multipla si giocano proprio su questa associazione.
Il secondo errore riguarda il test combinato. Nella trisomia 18 sia la beta-hCG libera sia la PAPP-A sono basse; chi ricorda solo il profilo della trisomia 21 rischia di scegliere la risposta sbagliata. Il terzo errore è considerare il test del DNA fetale libero come diagnostico: è uno screening e un risultato positivo richiede conferma invasiva.
Un ultimo errore frequente è attribuire alla trisomia 18 un elevato rischio di ricorrenza in ogni caso. Nelle forme libere il rischio di ricorrenza resta basso; solo una traslocazione bilanciata in un genitore lo modifica in modo significativo.
Come cade la trisomia 18 al concorso
Al Concorso SSM la trisomia 18 compare quasi sempre sotto forma di caso clinico neonatale: un neonato piccolo per l’età gestazionale, con micrognazia, orecchie basse, mani a pugno con dita sovrapposte e soffio cardiaco, e la domanda chiede la diagnosi più probabile o l’esame di conferma. In alternativa la domanda parte dalla gravidanza, con un test combinato che mostra beta-hCG e PAPP-A entrambe ridotte, e chiede l’aneuploidia sospettata o il passo successivo.
Altre varianti chiedono il meccanismo genetico prevalente, la relazione con l’età materna o la differenza fra forme libere e da traslocazione ai fini della consulenza. Allenarsi su questi casi con simulazioni commentate, come quelle disponibili sulla Piattaforma Accademia, aiuta a fissare le associazioni fra segno e trisomia che rendono queste domande rapide da risolvere.
In sintesi
La trisomia 18 è un’aneuploidia autosomica dovuta soprattutto a non disgiunzione meiotica materna, con rischio crescente all’aumentare dell’età materna. Il quadro comprende ritardo di crescita, micrognazia, orecchie basse, pugni chiusi con dita sovrapposte, piede a dondolo e cardiopatie congenite molto frequenti. Al test combinato beta-hCG e PAPP-A sono entrambe basse; la conferma richiede il cariotipo. La gestione è di supporto e personalizzata, la prognosi della forma completa severa. Per il concorso conviene memorizzare i segni distintivi rispetto alla trisomia 13 e alla trisomia 21 e ricordare che il DNA fetale libero è uno screening, non una diagnosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.