Frattura del calcagno: clinica, TC e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La frattura del calcagno è la frattura più frequente delle ossa del tarso ed è, per chi prepara il Concorso SSM, un argomento che mette insieme anatomia, biomeccanica, lettura delle immagini e ragionamento sulle lesioni associate. Il paziente tipico è un adulto che cade dall’alto e atterra sui talloni: un muratore che scivola dall’impalcatura, chi precipita da una scala, chi si lancia da una finestra. In questo articolo ripercorriamo la definizione, il meccanismo, la clinica, l’imaging, la classificazione, il trattamento, le complicanze e soprattutto gli errori che i quesiti amano sfruttare.
Che cos’è la frattura del calcagno
Il calcagno è l’osso più voluminoso del piede e costituisce la base del retropiede. Superiormente si articola con l’astragalo attraverso l’articolazione sottoastragalica, che possiede tre faccette (posteriore, media e anteriore); anteriormente si articola con il cuboide. Medialmente presenta il sustentaculum tali, una sporgenza che sostiene il collo dell’astragalo e sotto la quale scorre il tendine del flessore lungo dell’alluce. Posteriormente la tuberosità calcaneare dà inserzione al tendine d’Achille e, sul versante plantare, alla fascia plantare e ai muscoli intrinseci.
Si parla di frattura del calcagno per qualsiasi soluzione di continuo dell’osso, ma la distinzione che conta davvero è quella fra fratture intra-articolari, che coinvolgono la faccetta posteriore della sottoastragalica e rappresentano la maggioranza dei casi, e fratture extra-articolari, che interessano la tuberosità, il processo anteriore, il sustentaculum o il corpo senza raggiungere la superficie articolare. Le prime hanno una prognosi più incerta e sono quelle su cui si concentrano classificazioni e discussioni terapeutiche.
Il calcagno è un osso prevalentemente spongioso, rivestito da una corticale sottile, e questo spiega perché sotto un carico assiale tenda a “esplodere” e ad appiattirsi più che a rompersi lungo una linea netta. Il risultato è un osso accorciato, allargato e abbassato, con perdita della normale geometria del retropiede.
Meccanismo di lesione e lesioni associate
Il meccanismo classico è il carico assiale ad alta energia: il paziente cade in piedi e il peso del corpo, trasmesso dalla tibia all’astragalo, spinge il processo laterale dell’astragalo come un cuneo dentro il calcagno. Questo cuneo genera una linea di frattura primaria che divide l’osso in un frammento supero-mediale, che comprende il sustentaculum e tende a restare in sede perché ancorato ai legamenti, e un frammento postero-laterale che si sposta. Dalle linee secondarie derivano le varianti descritte più avanti. Meno spesso la frattura è causata da incidenti stradali, quando il piede è schiacciato contro la pedaliera, o da meccanismi a bassa energia nell’osso osteoporotico.
Il punto chiave per il concorso è che la stessa energia che rompe il calcagno risale lungo lo scheletro. Per questo, davanti a una frattura del calcagno da caduta dall’alto, bisogna cercare attivamente le lesioni associate: la frattura del calcagno controlaterale (le fratture bilaterali non sono rare), le fratture del rachide toraco-lombare, soprattutto a livello della giunzione, che vanno trattate come descritto nell’articolo sulle fratture vertebrali, le fratture del piatto tibiale, del femore prossimale e del bacino. In un quadro di caduta da altezza importante il paziente va inquadrato come un politrauma, con valutazione primaria secondo le priorità ABCDE prima di occuparsi del piede.
Quadro clinico
Il paziente riferisce dolore intenso al retropiede e non riesce a caricare il peso sull’arto. All’ispezione il tallone appare tumefatto e allargato, con perdita dei normali incavi ai lati del tendine d’Achille; nelle ore successive compare un’ecchimosi che si estende alla pianta del piede e al versante mediale e laterale del retropiede. La palpazione della tuberosità e la compressione latero-laterale del tallone evocano dolore vivo. Le escursioni della sottoastragalica, cioè l’inversione e l’eversione del retropiede, sono dolorose e ridotte.
Due aspetti dell’esame obiettivo hanno un peso particolare. Il primo riguarda i tessuti molli: la cute del retropiede è sottile e poco vascolarizzata, e nelle prime ore-giorni possono comparire flittene, sierose o ematiche, che condizionano il momento dell’intervento. Nelle fratture con frammento posteriore a “becco”, la tuberosità spostata in alto può comprimere dall’interno la cute posteriore del tallone fino a necrotizzarla: è un’urgenza. Il secondo riguarda il dolore sproporzionato, la tensione del piede e il dolore allo stiramento passivo delle dita, che devono far sospettare una sindrome compartimentale del piede, complicanza possibile nei traumi ad alta energia e da riconoscere senza attendere segni tardivi come l’assenza dei polsi.
Infine va sempre esaminata la colonna, con palpazione delle spinose e valutazione neurologica degli arti inferiori, e vanno valutate le altre sedi a rischio prima di concludere la visita.
Imaging: radiografie, angoli e TC
L’esame di primo livello è la radiografia del piede nelle proiezioni laterale, dorso-plantare e obliqua, a cui si aggiunge la proiezione assiale del calcagno (di Harris), utile per valutare l’allargamento del corpo, il varismo della tuberosità e il sustentaculum. La radiografia della caviglia completa lo studio.
Sulla proiezione laterale si misurano due angoli che compaiono spesso nei quesiti. L’angolo di Böhler è formato da una linea che unisce il punto più alto del processo anteriore al punto più alto della faccetta posteriore e da una linea che unisce quest’ultimo al punto più alto della tuberosità; i testi riportano un valore normale compreso indicativamente fra 20 e 40 gradi. Nella frattura intra-articolare con affossamento della faccetta posteriore l’angolo si riduce, fino ad annullarsi o diventare negativo. L’angolo critico di Gissane, formato dalle due corticali dense che sostengono il processo laterale dell’astragalo, tende invece ad aumentare. Un angolo di Böhler ridotto è quindi il segno radiografico più classico di frattura con depressione articolare.
La TC è l’esame di riferimento per qualsiasi frattura intra-articolare: nelle scansioni coronali, perpendicolari alla faccetta posteriore, mostra il numero e la posizione delle linee di frattura, l’entità dello scalino articolare, il coinvolgimento della calcaneo-cuboidea e lo stato dei tendini peronieri, che possono essere lussati o intrappolati lateralmente. Su queste immagini si basa la classificazione e la pianificazione chirurgica. Davanti a una caduta dall’alto va inoltre richiesto lo studio della colonna: una TC del rachide toraco-lombare è frequentemente indicata se la clinica o il meccanismo lo suggeriscono.
Classificazioni da conoscere
La classificazione di Essex-Lopresti, basata sulla radiografia laterale, distingue due tipi di frattura intra-articolare in base alla linea di frattura secondaria. Nel tipo a lingua (tongue-type) la linea esce posteriormente attraverso la tuberosità, così che la faccetta posteriore rimane solidale con un ampio frammento posteriore; nel tipo ad affossamento articolare (joint depression) la linea esce subito dietro la faccetta posteriore, che si stacca come frammento autonomo e sprofonda nel corpo. La variante a lingua è quella che può dare sofferenza cutanea posteriore.
La classificazione di Sanders si basa sulla TC coronale e descrive il numero di frammenti della faccetta posteriore: il tipo I comprende le fratture composte indipendentemente dal numero di linee, il tipo II le fratture in due frammenti articolari, il tipo III quelle in tre frammenti con un frammento centrale depresso, il tipo IV le fratture comminute in quattro o più frammenti. Le lettere A, B e C indicano la posizione delle linee, da laterale a mediale. Il valore pratico della classificazione è prognostico: più frammenti significano maggiore difficoltà di ricostruzione e maggiore probabilità di artrosi sottoastragalica.
Trattamento della frattura del calcagno
La gestione iniziale è uguale per tutti: immobilizzazione in valva ben imbottita, arto in scarico e sollevato, ghiaccio, analgesia e sorveglianza dei tessuti molli e del rischio compartimentale. La profilassi antitrombotica segue i criteri adottati per i pazienti con immobilizzazione dell’arto inferiore e ridotta mobilità.
Il trattamento conservativo, con scarico prolungato per alcune settimane e mobilizzazione precoce di caviglia e sottoastragalica, è indicato nelle fratture extra-articolari composte, nelle fratture intra-articolari composte e nei pazienti in cui il rischio chirurgico supera il beneficio: forti fumatori, diabetici scompensati, arteriopatici, pazienti con condizioni cutanee compromesse o con bassa richiesta funzionale.
Il trattamento chirurgico ha lo scopo di ripristinare l’altezza, la lunghezza e la larghezza del calcagno, l’asse della tuberosità e la congruenza della faccetta posteriore. Le opzioni vanno dalla riduzione e sintesi a cielo aperto con placca, tradizionalmente per via laterale estesa, alle tecniche mininvasive attraverso il seno del tarso, alla riduzione percutanea con viti. Il timing è dettato dalla cute: in genere si attende che l’edema si riduca e che ricompaiano le pieghe cutanee (il cosiddetto wrinkle sign), perché operare su tessuti tumefatti espone a deiscenza e infezione. Fa eccezione il frammento a becco che minaccia la cute posteriore, che richiede una riduzione urgente. Nelle fratture molto comminute può essere considerata l’artrodesi sottoastragalica, primaria o differita.
Nelle fratture esposte valgono i principi generali descritti per le fratture esposte: antibiotico precoce, profilassi antitetanica, sbrigliamento chirurgico e stabilizzazione.
Complicanze ed errori tipici
Le complicanze precoci comprendono la sindrome compartimentale del piede, la necrosi cutanea, la deiscenza della ferita chirurgica e l’infezione profonda, che nel calcagno può evolvere in osteomielite. Le complicanze tardive sono soprattutto meccaniche: artrosi sottoastragalica con dolore e rigidità del retropiede, viziosa consolidazione con calcagno accorciato e allargato, impingement dei tendini peronieri contro la parete laterale espansa, conflitto fra calcagno e malleolo laterale, perdita dell’altezza con astragalo orizzontalizzato e conflitto anteriore della caviglia, dolore al cuscinetto adiposo plantare. Possibili anche l’intrappolamento dei rami nervosi del tibiale posteriore, con quadri sovrapponibili alla sindrome del tunnel tarsale, e l’algodistrofia.
Gli errori più frequenti nei quesiti e nella pratica sono quattro. Primo: fermarsi al piede e non cercare le fratture vertebrali e le lesioni controlaterali. Secondo: interpretare un dolore crescente e un piede teso come semplice gonfiore post-traumatico, perdendo una sindrome compartimentale. Terzo: proporre l’intervento immediato su un piede pieno di flittene, ignorando che la gestione dei tessuti molli viene prima. Quarto: ritenere sufficiente la radiografia per pianificare una frattura intra-articolare, mentre la TC è indispensabile.
Come cade la frattura del calcagno al concorso
Al Concorso SSM la frattura del calcagno compare soprattutto in forma di caso clinico. Lo scenario tipico descrive un uomo caduto da un’impalcatura con dolore al tallone e al rachide lombare; la domanda chiede quale esame eseguire oltre alle radiografie del piede, e la risposta corretta riguarda lo studio della colonna, oppure chiede quale lesione associata ricercare. Un secondo filone riguarda l’imaging: riconoscere che una riduzione dell’angolo di Böhler indica un affossamento della faccetta posteriore, o sapere che la TC coronale è la base della classificazione di Sanders. Un terzo filone è il timing chirurgico, con il ruolo delle flittene e della ricomparsa delle pieghe cutanee, e l’eccezione del frammento a becco che minaccia la cute.
Le domande possono anche spostarsi sulle complicanze, con la sindrome compartimentale del piede come distrattore più insidioso, o sull’anatomia, chiedendo quale tendine scorre sotto il sustentaculum tali. Per chi punta all’ortopedia e traumatologia il calcagno è un capitolo da conoscere bene anche in vista della formazione. Il modo migliore per fissare questi passaggi è allenarsi su casi completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa viene spiegata, utile per capire perché un distrattore apparentemente plausibile è sbagliato.
In sintesi
La frattura del calcagno nasce tipicamente da un carico assiale con caduta in piedi dall’alto ed è più spesso intra-articolare, con coinvolgimento della faccetta posteriore della sottoastragalica. La clinica è dominata da dolore, tallone allargato, ecchimosi plantare e impossibilità al carico. La radiografia laterale con l’angolo di Böhler ridotto suggerisce l’affossamento articolare, ma è la TC a definire la frattura e a guidare la classificazione di Sanders. Il trattamento dipende da spostamento, tessuti molli e condizioni del paziente, con la chirurgia rimandata finché la cute lo consente, salvo il frammento a becco. Non vanno mai dimenticate le fratture vertebrali e controlaterali associate né la sindrome compartimentale del piede.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.