Lesione di Lisfranc: diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La lesione di Lisfranc è una lesione del complesso articolare tarso-metatarsale, il punto in cui il mesopiede si unisce all’avampiede. Comprende uno spettro che va dalla distorsione legamentosa con minima instabilità fino alla frattura-lussazione completa con avampiede dislocato. È una lesione nota soprattutto per la facilità con cui viene sottovalutata: nelle forme sottili la radiografia in scarico può sembrare normale e il paziente viene dimesso con la diagnosi di distorsione. Per questo è un argomento ideale per i quesiti del Concorso SSM. Vediamo anatomia, meccanismi, clinica, imaging, classificazione, trattamento, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è la lesione di Lisfranc
L’articolazione di Lisfranc (o tarso-metatarsale) unisce le basi dei cinque metatarsi ai tre cuneiformi e al cuboide. Dal punto di vista funzionale si distinguono tre colonne: la colonna mediale, formata dal primo metatarso e dal cuneiforme mediale; la colonna intermedia, con secondo e terzo metatarso e i corrispondenti cuneiformi; la colonna laterale, con quarto e quinto metatarso articolati al cuboide. La colonna intermedia è la più rigida, quella laterale la più mobile.
La stabilità dell’articolazione dipende da due elementi. Il primo è osseo: la base del secondo metatarso è incassata in una mortasa fra il cuneiforme mediale e il laterale, arretrata rispetto alle basi vicine, come la chiave di volta di un arco; inoltre le basi dei metatarsi hanno sezione trapezoidale e formano un arco trasverso. Il secondo è legamentoso: fra le basi del secondo, terzo, quarto e quinto metatarso esistono legamenti intermetatarsali trasversi, ma non fra la base del primo e del secondo. Il collegamento fra colonna mediale e intermedia è affidato al legamento di Lisfranc, un robusto legamento interosseo che va dal cuneiforme mediale alla base del secondo metatarso. I legamenti plantari sono più forti di quelli dorsali, e questo spiega perché le dislocazioni avvengano prevalentemente in direzione dorsale.
Si parla di lesione di Lisfranc per qualsiasi lesione, ossea o puramente legamentosa, che comprometta questa stabilità, anche in assenza di una frattura visibile.
Meccanismi di lesione
I meccanismi possono essere diretti o indiretti. Le lesioni dirette ad alta energia, come lo schiacciamento del piede sotto un peso o una ruota, producono fratture-lussazioni con importante sofferenza dei tessuti molli e rischio di sindrome compartimentale del piede. Le lesioni indirette, più frequenti, si producono per un carico assiale su un piede in flessione plantare, con le dita in appoggio e il tallone sollevato: la classica caduta dall’alto sulla punta del piede, il piede bloccato sotto il corpo di un altro giocatore negli sport di contatto, il cavaliere trascinato con il piede nella staffa da cui storicamente deriva il nome. Anche una torsione dell’avampiede attorno al mesopiede fissato può causare la lesione.
Nell’incidente stradale il piede può essere coinvolto contro la pedaliera, spesso nel contesto di un politrauma, dove le lesioni del piede rischiano di passare in secondo piano rispetto a quelle che minacciano la vita. Le lesioni a bassa energia, frequenti nello sport, sono spesso puramente legamentose e sono proprio quelle più facili da perdere.
Quadro clinico
Il paziente riferisce dolore al dorso del mesopiede e difficoltà o impossibilità a caricare il peso; spesso non riesce a stare in punta di piedi. All’ispezione il mesopiede è tumefatto. Un segno di grande valore è l’ecchimosi plantare a livello del mesopiede: un ematoma sulla pianta, in un trauma del piede, deve far pensare a una lesione di Lisfranc finché non viene esclusa. La palpazione evoca dolore sull’articolazione tarso-metatarsale, in particolare fra la base del primo e del secondo metatarso. Le manovre di stress, come la pronazione e abduzione passiva dell’avampiede con retropiede fermo o la mobilizzazione dorso-plantare delle basi metatarsali, riproducono il dolore.
Nelle fratture-lussazioni ad alta energia il piede è deformato e la cute può essere sotto tensione. In questi casi è essenziale valutare il polso pedidio, perché il ramo perforante dell’arteria dorsale del piede passa fra le basi del primo e del secondo metatarso e può essere lesionato, e ricercare segni di sindrome compartimentale del piede: dolore sproporzionato, piede teso, dolore all’estensione passiva delle dita. La documentazione neurovascolare deve precedere e seguire ogni manovra.
Imaging: dove si nasconde la lesione
Le radiografie del piede in proiezione dorso-plantare, obliqua e laterale sono il primo esame, e vanno lette conoscendo i rapporti normali. Nella dorso-plantare il margine mediale della base del secondo metatarso deve essere allineato con il margine mediale del cuneiforme intermedio. Nell’obliqua il margine mediale del quarto metatarso deve essere allineato con il margine mediale del cuboide. Nella laterale non deve esserci uno scalino dorsale fra metatarsi e cuneiformi. Segni di lesione sono la perdita di questi allineamenti, l’allargamento dello spazio fra base del primo e del secondo metatarso o fra cuneiforme mediale e intermedio, e il fleck sign, un piccolo frammento osseo nello spazio fra primo e secondo metatarso che rappresenta l’avulsione del legamento di Lisfranc.
Il punto chiave è che le radiografie in scarico possono essere normali nelle lesioni instabili ma ridotte spontaneamente. Quando il dolore lo consente, le radiografie sotto carico, con confronto con il piede controlaterale, sono fondamentali per smascherare la diastasi. La TC è molto utile per definire le fratture, la comminuzione e le sublussazioni minime, soprattutto nei traumi ad alta energia; la risonanza magnetica permette di valutare direttamente il legamento di Lisfranc nelle lesioni sospette con radiografie negative. In casi selezionati può essere eseguita una radiografia sotto stress in anestesia.
Classificazione
Le classificazioni tradizionali, derivate dallo schema di Quenu e Kuss e poi modificate da Hardcastle e da Myerson, descrivono la direzione dello spostamento. Nella lesione omolaterale (o totale incongruente) tutti i metatarsi si spostano nella stessa direzione, in genere lateralmente. Nella lesione isolata (parziale) si sposta solo una parte dell’articolazione, per esempio il primo metatarso medialmente oppure i metatarsi laterali lateralmente. Nella lesione divergente il primo metatarso si sposta medialmente e gli altri lateralmente, con diastasi fra primo e secondo e talvolta estensione della lesione fra i cuneiformi. Per il concorso è più importante il concetto di base che la memorizzazione delle sottoclassi: una lesione di Lisfranc va classificata come stabile o instabile, perché è la stabilità a guidare il trattamento.
Trattamento della lesione di Lisfranc
Le lesioni stabili, cioè le distorsioni senza diastasi né sublussazione nemmeno sotto carico, possono essere trattate in modo conservativo con immobilizzazione in stivaletto o gesso e scarico per alcune settimane, seguiti da carico progressivo e controlli radiografici sotto carico per escludere uno spostamento tardivo.
Le lesioni instabili, con qualsiasi diastasi o perdita di allineamento, richiedono il trattamento chirurgico. L’obiettivo è una riduzione anatomica dell’articolazione tarso-metatarsale, perché anche piccoli spostamenti residui si associano ad artrosi e dolore cronico. Le opzioni sono la riduzione aperta e fissazione interna con viti transarticolari, placche dorsali a ponte che risparmiano la superficie articolare e fili di Kirschner, questi ultimi soprattutto per la colonna laterale, più mobile. Nelle lesioni puramente legamentose della colonna mediale e intermedia è stata proposta anche l’artrodesi primaria, con l’idea che i legamenti lesi difficilmente recuperino la stabilità originale. Nei traumi ad alta energia con tessuti compromessi si può ricorrere a una stabilizzazione temporanea con fissatore esterno e fili, rimandando la sintesi definitiva. La sindrome compartimentale del piede, se presente, richiede fasciotomie urgenti; nelle lesioni da schiacciamento va considerato anche il quadro sistemico della sindrome da schiacciamento.
Complicanze ed errori tipici
La complicanza più frequente a distanza è l’artrosi post-traumatica tarso-metatarsale, con dolore al mesopiede, rigidità e talvolta perdita dell’arco plantare e deformità in abduzione dell’avampiede, quadro che può portare a un’artrodesi secondaria. Altre complicanze sono la sindrome compartimentale, la lesione dell’arteria dorsale del piede, la sofferenza cutanea e l’infezione, la perdita di riduzione, la rottura dei mezzi di sintesi, il dolore cronico e l’algodistrofia. Nel paziente diabetico con neuropatia, una lesione o anche un trauma minore del mesopiede può evolvere in neuroartropatia di Charcot, che coinvolge spesso proprio l’articolazione di Lisfranc: è un tema di confine con il piede diabetico.
L’errore principale è la mancata diagnosi: un paziente con dolore al mesopiede, impossibilità al carico ed ecchimosi plantare viene dimesso come distorsione dopo una radiografia in scarico giudicata negativa. Altri errori sono non cercare il fleck sign, non confrontare con il lato sano, ignorare la possibilità di sindrome compartimentale nei traumi da schiacciamento e trattare in modo conservativo una lesione con diastasi documentata. Va ricordato anche che il dolore laterale del piede dopo una distorsione orienta piuttosto verso le fratture della base del quinto metatarso e verso la distorsione di caviglia, mentre il dolore dorsale del mesopiede è il campanello d’allarme per Lisfranc.
Come cade la lesione di Lisfranc al concorso
I quesiti ruotano quasi sempre attorno alla diagnosi sfuggente. Uno scenario tipico descrive un giovane sportivo con trauma in flessione plantare, dolore al mesopiede, ecchimosi plantare e radiografie standard ritenute negative: la domanda chiede l’esame successivo più appropriato, che è la radiografia sotto carico con confronto controlaterale oppure la TC o la risonanza, secondo le opzioni proposte. Altre domande chiedono quale legamento sia coinvolto e fra quali ossa si tenda (cuneiforme mediale e base del secondo metatarso), quale allineamento radiografico vada controllato, cosa rappresenti il fleck sign, quale sia il trattamento di una lesione instabile (riduzione anatomica e fissazione) o quale complicanza temere in un trauma da schiacciamento del piede.
La traumatologia del piede è un capitolo importante per chi sceglierà la specializzazione in ortopedia e traumatologia, ma è anche uno degli ambiti in cui i quesiti premiano la conoscenza dei segni radiografici precisi. Per allenarti su casi di questo tipo, con commento a ogni alternativa, puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La lesione di Lisfranc è una lesione ossea o legamentosa dell’articolazione tarso-metatarsale, la cui stabilità dipende dalla base incassata del secondo metatarso e dal legamento di Lisfranc fra cuneiforme mediale e base del secondo metatarso. Nasce da traumi diretti da schiacciamento o, più spesso, da un carico assiale sul piede in flessione plantare. I segni chiave sono dolore dorsale al mesopiede, incapacità al carico ed ecchimosi plantare. In radiografia si controllano l’allineamento del secondo metatarso con il cuneiforme intermedio e del quarto con il cuboide e si cerca il fleck sign; le radiografie sotto carico, la TC e la risonanza smascherano le forme sottili. Le lesioni stabili si trattano in modo conservativo, quelle instabili con riduzione anatomica e fissazione. La complicanza più frequente è l’artrosi, l’errore più grave la mancata diagnosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.