Concorso SSM

Ischemia mesenterica cronica: l’angina abdominis

6 Ottobre 2026 · admin

L’ischemia mesenterica cronica, chiamata anche angina abdominis o angina intestinale, è una condizione in cui l’apporto di sangue all’intestino è sufficiente a riposo ma diventa inadeguato quando la richiesta aumenta, tipicamente dopo i pasti. Ne risulta una triade clinica molto riconoscibile: dolore addominale postprandiale, paura di mangiare e calo ponderale. È un argomento che il Concorso SSM usa per verificare se il candidato sa collegare un dolore addominale in apparenza vago a una malattia vascolare aterosclerotica, e se conosce la differenza di gestione rispetto alla forma acuta.

Che cos’è l’ischemia mesenterica cronica

L’intestino riceve sangue da tre arterie principali: il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore e l’arteria mesenterica inferiore. Fra questi tre territori esistono ricche anastomosi, come le arcate pancreaticoduodenali tra tripode e mesenterica superiore e l’arcata di Riolano e l’arteria marginale di Drummond tra mesenterica superiore e inferiore. Proprio grazie a questi circoli collaterali, la stenosi di un singolo vaso è spesso asintomatica. L’ischemia mesenterica cronica diventa clinicamente evidente quando la malattia interessa più vasi, classicamente almeno due, oppure quando la stenosi colpisce l’arteria mesenterica superiore in un paziente con collaterali insufficienti.

Il concetto fisiopatologico è lo stesso dell’angina pectoris: un flusso fisso, ridotto dalla stenosi, non riesce ad aumentare in risposta al fabbisogno metabolico della digestione. Da qui il nome di angina abdominis.

Eziopatogenesi

La causa di gran lunga più frequente è l’aterosclerosi, che colpisce l’origine dei vasi viscerali dall’aorta con placche ostiali. I fattori di rischio sono quelli cardiovascolari classici: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete, età avanzata. Non a caso i pazienti hanno spesso altre localizzazioni della malattia aterosclerotica, come cardiopatia ischemica, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, stenosi carotidee o renali. La malattia è più frequente nelle donne anziane fumatrici, dato descritto in molte casistiche.

Cause meno comuni sono le vasculiti, come l’arterite di Takayasu e la poliarterite nodosa, la displasia fibromuscolare, la dissezione aortica cronica che coinvolge l’origine dei vasi, la fibrosi retroperitoneale e la compressione estrinseca del tripode celiaco da parte del legamento arcuato mediano (sindrome di Dunbar), che ha caratteristiche proprie ed è un’entità discussa.

Quadro clinico

Il sintomo cardine è il dolore addominale postprandiale: un dolore sordo o crampiforme, in sede periombelicale o epigastrica, che compare di solito entro la prima ora dopo il pasto e dura alcune ore, proporzionale alla quantità e alla composizione del cibo. Il paziente impara presto che mangiare provoca dolore e sviluppa una vera paura del cibo (sitofobia): riduce le porzioni, salta i pasti e perde peso in modo significativo. Il calo ponderale è quindi dovuto soprattutto al ridotto introito, più che al malassorbimento, anche se diarrea, nausea e alterazioni dell’alvo possono comparire.

All’esame obiettivo il paziente è spesso dimagrito e può presentare un soffio addominale epigastrico, segni di vasculopatia periferica e altre manifestazioni aterosclerotiche. L’addome è in genere trattabile, senza segni di peritonismo, e questa sproporzione tra sintomi e obiettività è comune anche alla forma acuta.

Il punto più importante sul piano prognostico è che l’ischemia mesenterica cronica può evolvere verso un evento acuto, per trombosi su placca, con infarto intestinale. Molti pazienti con ischemia mesenterica acuta di tipo trombotico riferiscono, se interrogati, una storia di angina abdominis nelle settimane o nei mesi precedenti.

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla combinazione di sintomi compatibili e dimostrazione di stenosi od occlusioni significative dei vasi viscerali, dopo aver escluso altre cause di dolore e dimagrimento. L’esame di prima scelta è l’angio-TC, che mostra con precisione sede e grado delle stenosi, la presenza di calcificazioni e di circoli collaterali, e permette di valutare il resto dell’addome per escludere neoplasie. L’angio-RM è un’alternativa. L’eco-color-doppler è un ottimo esame di screening non invasivo in mani esperte, con misura delle velocità di flusso, ma è limitato dal meteorismo e dalla costituzione del paziente.

L’angiografia digitale è oggi riservata soprattutto alla fase terapeutica, cioè all’angioplastica, o ai casi dubbi. Gli esami di laboratorio sono in genere aspecifici: possono mostrare segni di malnutrizione come ipoalbuminemia. La gastroscopia e la colonscopia servono a escludere altre cause, come ulcera peptica e neoplasie, e talvolta mostrano segni di sofferenza ischemica della mucosa.

Terapia: rivascolarizzazione endovascolare e chirurgica

Nel paziente sintomatico la terapia è la rivascolarizzazione, perché la malattia tende a progredire e il rischio è l’infarto intestinale. Oggi la prima scelta nella maggior parte dei pazienti è la rivascolarizzazione endovascolare, con angioplastica e posizionamento di stent, di solito sull’arteria mesenterica superiore: è meno invasiva, ha una bassa morbilità perioperatoria ed è particolarmente adatta a pazienti anziani e malnutriti con comorbidità. Il limite è un tasso di restenosi più alto, che richiede sorveglianza con imaging e talvolta reinterventi.

La rivascolarizzazione chirurgica aperta, con bypass aorto-mesenterico (anterogrado o retrogrado) o endoarterectomia, ha una maggiore durata nel tempo ma una morbilità perioperatoria più alta. È indicata nei pazienti più giovani e in buone condizioni, quando l’anatomia non si presta all’approccio endovascolare o dopo il fallimento degli stent.

La terapia medica è complementare e non sostitutiva: antiaggreganti piastrinici, statine, controllo pressorio e glicemico, astensione dal fumo. Il supporto nutrizionale è importante nei pazienti molto dimagriti, eventualmente con nutrizione parenterale prima dell’intervento. Nei pazienti asintomatici con stenosi scoperte occasionalmente, la rivascolarizzazione non è di regola indicata e ci si limita alla terapia medica e al controllo dei fattori di rischio, salvo situazioni particolari.

Diagnosi differenziale

Il dolore postprandiale e il dimagrimento in un anziano fanno pensare prima di tutto a una neoplasia, ed è giusto escluderla: carcinoma gastrico, carcinoma pancreatico, neoplasie del colon. Vanno considerate anche l’ulcera peptica, la colelitiasi sintomatica, la pancreatite cronica, la gastroparesi, il malassorbimento e la sindrome di Wilkie. La colite ischemica è un’entità diversa: colpisce il colon per ipoperfusione non occlusiva o di piccolo vaso, si presenta con dolore improvviso e rettorragia e in genere non richiede rivascolarizzazione.

Errori tipici

Il primo errore è non pensarci: molti pazienti vengono sottoposti a numerosi esami endoscopici e trattamenti per dispepsia prima che qualcuno valuti i vasi. Il secondo è attribuire il dimagrimento al malassorbimento, mentre è dovuto soprattutto alla paura di mangiare. Il terzo è ritenere che la stenosi di un singolo vaso spieghi sempre i sintomi, ignorando il ruolo dei collaterali. Il quarto è trattare con sola terapia medica un paziente sintomatico, esponendolo al rischio di infarto intestinale. Infine è un errore confondere l’ischemia mesenterica cronica con la colite ischemica.

Come cade l’ischemia mesenterica cronica al concorso

Il caso tipico presenta una paziente anziana fumatrice, con arteriopatia periferica o cardiopatia ischemica, che riferisce dolore addominale dopo i pasti, ha ridotto l’alimentazione per paura del dolore e ha perso molto peso; gli esami endoscopici sono negativi e all’auscultazione si percepisce un soffio epigastrico. La domanda chiede la diagnosi, l’esame di prima scelta (angio-TC) o il trattamento (rivascolarizzazione, di solito endovascolare). Altre domande riguardano la fisiopatologia: perché una stenosi isolata è spesso asintomatica (collaterali) e perché il paziente dimagrisce (sitofobia).

Per allenarti a riconoscere questa triade anche quando è nascosta in un caso lungo, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ti aiutano a individuare i dettagli decisivi. Utile ripassare insieme il dolore addominale acuto, perché le domande sulla forma cronica e su quella acuta vengono spesso costruite in parallelo.

In sintesi

L’ischemia mesenterica cronica è dovuta a stenosi od occlusioni, quasi sempre aterosclerotiche, di più vasi viscerali, con un flusso insufficiente durante la digestione. La triade da ricordare è dolore postprandiale, sitofobia e calo ponderale, in un paziente con vasculopatia. La diagnosi si fa con angio-TC, con l’eco-color-doppler come screening. Nei sintomatici la terapia è la rivascolarizzazione, oggi prevalentemente endovascolare con stent, associata alla terapia medica dei fattori di rischio. Non trattarla espone al rischio di ischemia mesenterica acuta e infarto intestinale.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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