Calcolosi salivare: clinica, diagnosi e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
La calcolosi salivare, o scialolitiasi, è la formazione di concrezioni calcaree all’interno dei dotti o del parenchima di una ghiandola salivare. È la causa più comune di tumefazione ghiandolare ricorrente nell’adulto e il suo segno distintivo, la colica salivare legata ai pasti, è uno di quei dettagli anamnestici che bastano da soli a orientare un caso clinico. Per chi prepara il Concorso SSM l’argomento è circoscritto ma ricco di elementi testabili: quale ghiandola è più colpita e perché, quale esame scegliere, quando la scialografia è controindicata, come si tratta oggi un calcolo e quali nervi si rischiano nella chirurgia della loggia sottomandibolare.
Che cos’è la calcolosi salivare
Si definisce calcolosi salivare la presenza di uno o più calcoli (scialoliti) nel sistema escretore di una ghiandola salivare, in grado di ostacolare in modo parziale o completo il deflusso della saliva. Il calcolo può trovarsi nel tratto distale del dotto, vicino allo sbocco, nel tratto prossimale, a livello dell’ilo ghiandolare, oppure all’interno del parenchima. La localizzazione non è un dettaglio: condiziona i sintomi, la possibilità di palparlo e soprattutto la tecnica di rimozione.
La ghiandola di gran lunga più colpita è la sottomandibolare, seguita a distanza dalla parotide; la sottolinguale e le ghiandole minori sono coinvolte molto raramente. La malattia colpisce soprattutto l’adulto di mezza età, è in genere monolaterale ed è rara nel bambino.
Eziopatogenesi: perché proprio la sottomandibolare
La spiegazione della predilezione per la ghiandola sottomandibolare è una domanda classica e conviene saperla ragionare. La saliva sottomandibolare è più alcalina, più viscosa per il maggior contenuto di mucina e più ricca di calcio e fosfati rispetto a quella parotidea. Il dotto di Wharton è lungo, ha un calibro relativamente ampio e uno sbocco stretto, e soprattutto ha un decorso ascendente, contro gravità, dal corpo della ghiandola fino al pavimento della bocca, con un’ansa attorno al margine posteriore del muscolo miloioideo. Tutti questi fattori favoriscono la stasi e la precipitazione dei sali.
Il meccanismo proposto prevede la formazione di un nucleo organico, costituito da mucina, cellule epiteliali desquamate, batteri o corpi estranei, su cui si depositano strati concentrici di sali di calcio, soprattutto idrossiapatite e fosfati. La stasi salivare, la disidratazione, la riduzione del flusso da farmaci anticolinergici o diuretici e le infiammazioni croniche del dotto favoriscono la crescita del calcolo. A differenza della calcolosi renale, la calcolosi salivare non è di regola associata a un’alterazione sistemica del metabolismo del calcio, e la calcemia è normale: è un errore pensare che un paziente con scialolitiasi abbia necessariamente un iperparatiroidismo. Nella parotide i calcoli sono più spesso piccoli, multipli e con minor contenuto minerale, e quindi meno visibili alla radiografia.
Quadro clinico
Il sintomo più caratteristico è la colica salivare: dolore acuto e tumefazione della ghiandola che compaiono durante o subito dopo i pasti, quando lo stimolo gustativo aumenta la produzione di saliva che non riesce a defluire. La tumefazione regredisce gradualmente nell’arco di qualche ora, man mano che la saliva riesce a passare attorno al calcolo. Quando l’ostruzione è parziale il paziente può riferire soltanto una sensazione di tensione prandiale senza dolore vero e proprio; quando è completa, la tumefazione diventa persistente.
All’esame obiettivo la palpazione bimanuale del pavimento orale, con un dito all’interno della bocca e l’altro sotto la mandibola, può rilevare un calcolo duro lungo il decorso del dotto di Wharton. Lo sbocco del dotto può apparire arrossato o tumefatto, e talvolta il calcolo è visibile direttamente. La spremitura della ghiandola fa uscire saliva scarsa, torbida o, in caso di infezione sovrapposta, purulenta.
La stasi favorisce infatti la sovrainfezione batterica: il quadro può evolvere verso una parotite o una sottomandibolite acuta, con dolore continuo, febbre, arrossamento cutaneo e pus dallo sbocco. Con il ripetersi degli episodi la ghiandola va incontro a fibrosi e diventa dura, poco funzionante e talvolta palpabile come una massa, generando dubbi di diagnosi differenziale con un tumore.
Diagnosi: ecografia, radiografia e scialografia
L’ecografia è l’esame di primo livello nella calcolosi salivare: mostra il calcolo come un’immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore, documenta la dilatazione del dotto a monte e valuta lo stato del parenchima. Ha il vantaggio di identificare anche calcoli poco mineralizzati e di non usare radiazioni. Le radiografie tradizionali, in particolare la proiezione occlusale del pavimento orale, mettono in evidenza i calcoli sottomandibolari radiopachi, mentre sono poco sensibili per quelli parotidei, che più spesso sono radiotrasparenti.
La TC senza mezzo di contrasto, eventualmente a basso dosaggio, è molto sensibile per i calcoli e utile nella pianificazione, specie quando sono multipli o intraghiandolari. La scialografia tradizionale permette di vedere i calcoli radiotrasparenti come difetti di riempimento e di studiare stenosi e dilatazioni del dotto, ma richiede l’incannulamento dello sbocco ed è controindicata in corso di infezione acuta; inoltre l’iniezione del contrasto potrebbe spingere il calcolo in profondità. Oggi la scialo-RM offre un’alternativa non invasiva e la scialoendoscopia, eseguita con sottili strumenti ottici introdotti nel dotto, è diventata sia un esame diagnostico sia una tecnica terapeutica.
Gli esami di laboratorio servono solo in caso di sovrainfezione (emocromo, PCR). L’esame citologico con ago aspirato non è indicato per il calcolo in sé, ma diventa utile quando una ghiandola sclerotica e indurita va distinta da una neoplasia o quando l’ecografia mostra una lesione solida associata.
Terapia della calcolosi salivare
La strategia segue un principio di gradualità, con l’obiettivo moderno di conservare la ghiandola quando possibile. Nei calcoli piccoli e distali si tenta prima un approccio conservativo: idratazione abbondante, scialagoghi (caramelle aspre, limone), massaggio della ghiandola dalla periferia verso lo sbocco, calore locale e analgesici. Se compare una sovrainfezione si aggiunge un antibiotico attivo su stafilococchi e anaerobi, scegliendo tra le molecole descritte nella nostra panoramica sulle classi di antibiotici; la manipolazione chirurgica del dotto si rinvia di norma alla fase di raffreddamento.
I calcoli palpabili nel tratto anteriore del dotto di Wharton possono essere rimossi per via intraorale con una piccola incisione del dotto (scialodocotomia), eventualmente con marsupializzazione. La scialoendoscopia consente di estrarre calcoli piccoli con cestelli o microforcipi e di trattare le stenosi; per i calcoli più grandi la si combina con la frammentazione mediante laser o con la litotrissia extracorporea a onde d’urto, oppure con tecniche combinate endoscopiche e chirurgiche. L’asportazione della ghiandola (scialoadenectomia sottomandibolare o parotidectomia) è riservata ai calcoli intraghiandolari non raggiungibili, alle recidive multiple e alle ghiandole ormai fibrotiche e non funzionanti.
Complicanze e nervi a rischio
Le complicanze della malattia sono la scialoadenite acuta batterica, l’ascesso ghiandolare con possibile diffusione agli spazi del collo, la stenosi cicatriziale del dotto, la fistola e la scialoadenite cronica sclerosante con perdita funzionale. Le complicanze del trattamento sono un argomento amato dai quiz perché richiedono anatomia. Nella chirurgia della ghiandola sottomandibolare per via cervicale si rischiano il ramo marginale della mandibola del nervo facciale, con asimmetria dell’angolo della bocca, il nervo linguale, che incrocia il dotto di Wharton passando prima lateralmente, poi sotto e infine medialmente ad esso, con ipoestesia dell’emilingua, e il nervo ipoglosso, con deficit motorio della lingua. Nella parotidectomia il rischio principale riguarda il tronco e i rami del nervo facciale; un’altra complicanza da ricordare è la sindrome di Frey, cioè la sudorazione e l’arrossamento della cute preauricolare durante i pasti, dovuti alla rigenerazione aberrante delle fibre parasimpatiche verso le ghiandole sudoripare. Anche le manovre intraorali sul dotto possono ledere il nervo linguale se non si conosce il suo decorso.
Diagnosi differenziale
Una tumefazione sottomandibolare o parotidea ricorrente va distinta dalle stenosi duttali senza calcolo, dai tappi mucosi, dalla sindrome di Sjögren e dalla malattia da IgG4, che nella sottomandibolare può dare una ghiandola dura e ingrandita simile a un tumore. Vanno considerate anche la ranula (pseudocisti mucosa della sottolinguale), le linfoadeniti sottomandibolari, gli ascessi odontogeni e le neoplasie salivari. Il dettaglio dirimente è quasi sempre il rapporto con i pasti: la tumefazione prandiale intermittente orienta verso l’ostruzione, quella persistente e indolore verso una lesione solida o una malattia sistemica. Va infine ricordato che le calcificazioni visibili nella regione sottomandibolare possono corrispondere anche a linfonodi calcifici, flebolici o tonsilloliti.
Errori tipici negli esami
Il primo errore è indicare la parotide come sede più frequente della calcolosi salivare: la sede tipica è la sottomandibolare, mentre la parotide prevale nelle scialoadeniti batteriche da stasi. Il secondo è proporre la scialografia durante un episodio infettivo acuto. Il terzo è fidarsi di una radiografia negativa: molti calcoli, soprattutto parotidei, sono radiotrasparenti, e l’ecografia è più sensibile. Il quarto è collegare la scialolitiasi a un disordine del calcio sistemico. Il quinto è pensare che l’asportazione della ghiandola sia la prima scelta: oggi l’approccio è conservativo e mininvasivo quando possibile.
Come cade la calcolosi salivare al concorso
Al Concorso SSM la calcolosi salivare compare tipicamente come caso clinico breve: un adulto riferisce da settimane tumefazione dolorosa sotto la mandibola che compare a pranzo e si risolve nel pomeriggio, e alla palpazione bimanuale si apprezza una formazione dura nel pavimento della bocca. Le domande possono chiedere la diagnosi, l’esame di primo livello (ecografia), la ghiandola più colpita e il motivo anatomico, la controindicazione della scialografia in fase acuta, il nervo a rischio nella scialoadenectomia sottomandibolare (marginale della mandibola, linguale, ipoglosso) o il significato della sindrome di Frey dopo parotidectomia. Per consolidare il collegamento fra anatomia e clinica è utile confrontarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove le domande sono spiegate anche nelle opzioni sbagliate, che sono spesso le più istruttive.
In sintesi
La calcolosi salivare è la presenza di calcoli nel sistema escretore di una ghiandola salivare e colpisce soprattutto la sottomandibolare, per le caratteristiche della sua saliva e il decorso ascendente del dotto di Wharton. Si manifesta con colica salivare prandiale e può complicarsi con sovrainfezione e fibrosi della ghiandola. L’ecografia è l’esame di primo livello, la radiografia occlusale vede solo i calcoli radiopachi, la TC è molto sensibile, la scialografia è controindicata in fase acuta e la scialoendoscopia unisce diagnosi e terapia. Il trattamento va dalle misure conservative alla rimozione endoscopica o intraorale, fino all’asportazione della ghiandola nei casi refrattari, con particolare attenzione al ramo marginale del facciale, al nervo linguale e all’ipoglosso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.