Ozena: rinite atrofica, cause, clinica e terapia | SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ozena è una forma di rinite cronica atrofica caratterizzata da una triade facile da ricordare: atrofia della mucosa e delle strutture ossee delle fosse nasali, formazione di croste abbondanti e un odore fetido percepito da chi sta vicino al paziente ma non dal paziente stesso. È una malattia oggi rara nei paesi ad alto reddito, ma resta un classico dei manuali di otorinolaringoiatria e una domanda possibile al Concorso Nazionale SSM, soprattutto nella diagnosi differenziale delle riniti croniche e delle lesioni crostose del naso.
Che cos’è l’ozena
Il termine deriva dal greco e richiama il cattivo odore. Con ozena si intende la rinite atrofica primaria, detta anche rinite atrofica fetida: un processo cronico e progressivo in cui la mucosa respiratoria delle fosse nasali perde le sue caratteristiche, le ghiandole si riducono, l’epitelio cilindrico ciliato va incontro a metaplasia squamosa e i turbinati, soprattutto gli inferiori, si atrofizzano anche nella loro componente ossea. Le fosse nasali diventano così anormalmente ampie.
È importante distinguere la forma primaria, ad eziologia non del tutto chiarita, dalle riniti atrofiche secondarie, che compaiono dopo interventi chirurgici troppo demolitivi sui turbinati, radioterapia del distretto testa-collo, traumi, malattie granulomatose o infezioni croniche specifiche. Il quadro clinico può essere simile, ma l’origine e quindi il ragionamento diagnostico sono diversi.
Eziopatogenesi dell’ozena
La causa della forma primaria non è stata definita con certezza, e i manuali riportano diverse ipotesi che probabilmente concorrono tra loro. È descritta una certa predisposizione familiare e una maggiore frequenza nel sesso femminile, con esordio spesso in età puberale o giovanile. Sono state chiamate in causa carenze nutrizionali (ferro, vitamina A), fattori endocrini, alterazioni vascolari con endoarterite obliterante dei piccoli vasi della mucosa, e condizioni socioeconomiche sfavorevoli con scarsa igiene.
Un ruolo importante è attribuito ai batteri: dalle croste si isola con frequenza Klebsiella ozaenae, insieme ad altri germi come Proteus, stafilococchi e anaerobi. Non è chiaro se l’infezione sia la causa o una colonizzazione secondaria della mucosa atrofica, ma è certamente responsabile del fetore, prodotto dalla decomposizione batterica delle secrezioni e delle croste. Il motivo per cui il paziente non percepisce l’odore è l’anosmia, dovuta all’atrofia della mucosa olfattiva e delle terminazioni nervose.
Il meccanismo dell’ostruzione è paradossale: le fosse nasali sono più ampie del normale, eppure il paziente si sente chiuso. Ciò dipende in parte dalle croste, che occupano lo spazio, e in parte dalla perdita dei recettori sensitivi del flusso aereo: senza la percezione del passaggio dell’aria, il naso viene vissuto come ostruito anche quando non lo è. Lo stesso principio spiega la cosiddetta sindrome del naso vuoto dopo resezioni eccessive dei turbinati.
Clinica: la triade e i sintomi associati
Il paziente con ozena riferisce sensazione di naso chiuso, secchezza, formazione di croste giallo-verdastre o brunastre che si staccano con difficoltà, a volte piccoli sanguinamenti quando le croste vengono rimosse. L’anosmia è tipica. Spesso sono i familiari o i colleghi a segnalare il cattivo odore, che può avere un impatto sociale e psicologico molto pesante, con isolamento e sintomi depressivi.
Possono essere presenti cefalea, faringite secca, tosse e secchezza laringea quando l’atrofia si estende alla faringe e alla laringe. Nei casi di lunga durata si osservano deformità del naso esterno, con un aspetto a sella, legato all’atrofia delle strutture di sostegno. Le epistassi sono generalmente modeste e legate al distacco delle croste.
Una complicanza storicamente descritta, oggi eccezionale, è la miasi nasale, cioè l’infestazione da larve di mosca attratte dall’odore, nei contesti di grave degrado igienico.
Diagnosi
La diagnosi è clinica ed endoscopica. Alla rinoscopia anteriore e all’endoscopia le fosse nasali appaiono ampie, con turbinati ridotti, mucosa pallida e sottile, croste adese e maleodoranti che, una volta rimosse, lasciano una superficie sanguinante. Spesso si vede facilmente la parete posteriore del rinofaringe, proprio per l’ampiezza delle cavità.
Gli accertamenti servono a confermare il quadro e soprattutto a escludere forme secondarie. L’esame colturale delle croste può documentare Klebsiella ozaenae e orientare l’antibioticoterapia. La TC dei seni paranasali mostra l’ampliamento delle fosse nasali, il riassorbimento dei turbinati e spesso un ispessimento della mucosa dei seni, a volte con seni mascellari ipoplasici. La biopsia è indicata se c’è un sospetto di patologia granulomatosa o neoplastica: un’atrofia crostosa può essere la presentazione di una granulomatosi con poliangioite, della sarcoidosi, della sifilide terziaria, della tubercolosi o di un linfoma nasale.
Gli esami ematochimici di base (emocromo, assetto marziale, indici di flogosi) completano la valutazione, soprattutto quando si sospettano carenze nutrizionali o una malattia sistemica.
Terapia dell’ozena
La terapia è soprattutto conservativa e richiede costanza. Il cardine sono i lavaggi nasali ripetuti con soluzioni saline, che ammorbidiscono e rimuovono le croste e riducono la carica batterica e quindi il fetore. Si associano emollienti e lubrificanti topici (oli, unguenti, glicerina) per contrastare la secchezza. La rimozione periodica delle croste in ambulatorio può essere necessaria.
Gli antibiotici, topici o sistemici, sono utili nelle fasi di riacutizzazione e sono guidati dall’antibiogramma: nei casi con Klebsiella si utilizzano molecole attive sui Gram negativi, secondo le indicazioni specialistiche. Il miglioramento ottenuto con l’antibiotico tende però a essere temporaneo se non si mantiene l’igiene nasale.
Quando la terapia medica non è sufficiente si può ricorrere alla chirurgia, con l’obiettivo di ridurre il volume delle fosse nasali: impianto di materiali sottomucosi (cartilagine, osso, materiali alloplastici) per restringere le cavità, oppure la chiusura temporanea delle narici (intervento di Young e sue varianti), che consente alla mucosa di rigenerare in assenza di flusso d’aria. Questi interventi sono riservati a casi selezionati.
Nelle forme secondarie la terapia deve affrontare anche la causa, per esempio con l’immunosoppressione nelle vasculiti o con la terapia specifica nelle infezioni croniche.
Diagnosi differenziale
Davanti a un naso crostoso e maleodorante il ragionamento deve includere diverse ipotesi. La rinite atrofica secondaria si riconosce per la storia di chirurgia nasale, radioterapia o trauma. La granulomatosi con poliangioite si accompagna a perforazione settale, naso a sella, coinvolgimento renale e polmonare e positività degli ANCA. La sarcoidosi può dare croste e noduli mucosi, con coinvolgimento sistemico. La sifilide terziaria e la tubercolosi nasale vanno considerate nelle popolazioni a rischio. L’uso cronico di cocaina causa atrofia, croste e perforazione del setto. Il linfoma nasale a cellule NK/T può esordire con lesioni crostose e necrotiche della linea mediana.
Un fetore nasale monolaterale, soprattutto nel bambino, deve far pensare a un corpo estraneo nasale; un fetore con secrezione purulenta e dolore facciale a una rinosinusite, anche di origine dentaria. Le neoplasie nasosinusali, infine, vanno sospettate quando i sintomi sono monolaterali, progressivi e associati a epistassi ripetute.
Errori tipici
L’errore più frequente è confondere l’ozena con una rinite ipertrofica o con una sinusite, pensando a fosse nasali strette e congeste: nell’ozena le fosse nasali sono ampie. Un secondo errore riguarda l’odore: è il paziente a non sentirlo, per l’anosmia, mentre lo percepiscono gli altri. Un terzo errore è dimenticare le forme secondarie e le malattie sistemiche che si presentano come rinite atrofica, perdendo di vista una vasculite o una neoplasia.
Infine, attenzione a non sovrastimare il ruolo dell’antibiotico: è utile, ma la terapia di base è l’igiene nasale costante con lavaggi e rimozione delle croste.
Come cade l’ozena al concorso
Nei quesiti l’ozena compare spesso con un caso clinico descrittivo: una giovane donna con croste nasali, fosse nasali ampie all’endoscopia, anosmia e alito o naso fetido segnalato dai familiari. La domanda chiede la diagnosi, il germe più spesso isolato (Klebsiella ozaenae) o il trattamento di prima linea (lavaggi nasali e rimozione delle croste). Un’altra variante chiede di distinguere la rinite atrofica dalla rinite allergica o dalla poliposi nasale, quadri in cui le fosse nasali sono invece ristrette.
Esercitarsi con quesiti commentati aiuta a fissare questi dettagli: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano il perché di ogni alternativa, e il ripasso delle prove degli anni precedenti mostra come la rinologia venga inserita nei casi clinici.
In sintesi
L’ozena è la rinite atrofica primaria: atrofia della mucosa e dei turbinati, fosse nasali ampie, croste abbondanti e fetore percepito dagli altri ma non dal paziente, che è anosmico. L’eziologia è multifattoriale, con una componente batterica in cui spicca Klebsiella ozaenae. La diagnosi è endoscopica e richiede di escludere forme secondarie e malattie sistemiche come vasculiti, granulomatosi, infezioni specifiche e linfomi. La terapia si basa su lavaggi nasali, emollienti e rimozione delle croste, con antibiotici nelle riacutizzazioni e chirurgia riduttiva delle fosse nasali nei casi resistenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.