Sinusite cronica: diagnosi, terapia e FESS (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
La sinusite cronica, più correttamente rinosinusite cronica, è un’infiammazione persistente della mucosa del naso e dei seni paranasali che dura oltre dodici settimane. È una patologia molto diffusa, con un impatto importante sulla qualità di vita, e al Concorso SSM viene chiesta per i criteri diagnostici, per la distinzione tra forme con e senza polipi, per le associazioni sistemiche e per le complicanze. In questo articolo, con taglio da manuale, vediamo definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale, errori tipici e il modo in cui l’argomento compare nei quiz.
Che cos’è la sinusite cronica
Si parla di sinusite cronica quando l’infiammazione nasosinusale dura più di dodici settimane senza risoluzione completa dei sintomi. La diagnosi richiede almeno due sintomi cardine, di cui uno deve essere l’ostruzione o congestione nasale oppure la rinorrea (anteriore o posteriore); gli altri sono dolore o pressione facciale e riduzione o perdita dell’olfatto. Ai sintomi si deve aggiungere una conferma oggettiva, endoscopica o radiologica. Il termine rinosinusite sottolinea che naso e seni sono un’unica unità funzionale e che l’infiammazione non riguarda mai i soli seni.
La distinzione clinica fondamentale è fra rinosinusite cronica senza polipi e rinosinusite cronica con polipi. Oggi si aggiunge una classificazione per endotipo, basata sul tipo di infiammazione: le forme di tipo 2, eosinofile, sono più spesso associate a polipi, asma e recidive, mentre le forme non di tipo 2 sono più spesso neutrofile. Va distinta inoltre dalla sinusite acuta ricorrente, in cui gli episodi si risolvono completamente fra un attacco e l’altro; il quadro acuto è trattato nella scheda sulla sinusite acuta.
Eziopatogenesi della sinusite cronica
La sinusite cronica è una malattia multifattoriale in cui fattori dell’ospite e fattori ambientali si combinano. Il punto anatomico chiave è il complesso ostio-meatale, la regione del meato medio in cui drenano i seni mascellare, frontale ed etmoidale anteriore: quando questa via si restringe per edema o anomalie anatomiche, il ristagno di secrezioni, la riduzione dell’ossigenazione e l’alterazione della clearance mucociliare favoriscono infiammazione e sovrainfezione, in un circolo che si autoalimenta.
Tra i fattori locali rientrano le alterazioni anatomiche come la deviazione del setto nasale, la concha bullosa e le cellule etmoidali anomale, oltre alle cause odontogene, che sono tipicamente monolaterali e interessano il seno mascellare per infezioni o interventi sui denti dell’arcata superiore. Tra i fattori sistemici vanno ricordati la rinite allergica, l’asma, la malattia respiratoria esacerbata da aspirina (triade di Samter: asma, poliposi, intolleranza ai FANS), la fibrosi cistica, la discinesia ciliare primaria (sindrome di Kartagener con situs inversus e bronchiectasie), le immunodeficienze come il deficit di IgA o l’immunodeficienza comune variabile, le vasculiti come la granulomatosi con poliangioite. Il fumo, l’inquinamento e l’esposizione professionale a irritanti peggiorano il quadro. I biofilm batterici, con Staphylococcus aureus in particolare, e i funghi hanno un ruolo nel mantenere l’infiammazione e nelle forme resistenti.
Quadro clinico
Il paziente con sinusite cronica riferisce sintomi persistenti, meno intensi rispetto alla forma acuta ma continui: ostruzione nasale, secrezione densa anteriore o, più spesso, gocciolamento retronasale con tosse, specie notturna, e raschiamento in gola; senso di pressione o pesantezza facciale, che peggiora chinando il capo; riduzione dell’olfatto, che è particolarmente marcata nelle forme con polipi. Sono frequenti cefalea sorda, alitosi, affaticamento, disturbi del sonno e ovattamento auricolare per disfunzione della tuba di Eustachio. La febbre è di solito assente; se compare, suggerisce una riacutizzazione.
La presenza di sintomi monolaterali merita sempre attenzione: ostruzione e secrezione da un solo lato, specie se con sangue o con dolore dentale, fanno pensare a una forma odontogena, a una micosi o a una neoplasia. I campanelli d’allarme che impongono una valutazione urgente sono edema o eritema periorbitario, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, proptosi, cefalea frontale intensa, segni neurologici o meningei, tumefazione frontale: sono il segnale di una complicanza orbitaria o endocranica.
Diagnosi: endoscopia nasale, TC e test complementari
La diagnosi integra sintomi e dati oggettivi. La rinoscopia anteriore fornisce informazioni limitate; l’esame chiave è l’endoscopia nasale, che permette di osservare il meato medio e di documentare secrezioni mucopurulente, edema della mucosa, polipi o ostruzione del complesso ostio-meatale. Nelle forme con polipi il quadro endoscopico mostra formazioni lisce, traslucide, grigio-giallastre, insensibili al tatto; per approfondire questa variante è utile la scheda sulla poliposi nasale.
La TC dei seni paranasali senza mezzo di contrasto è l’esame di imaging di riferimento: mostra ispessimento mucoso, livelli e opacamenti, ostruzione del complesso ostio-meatale e varianti anatomiche, ed è indispensabile per la pianificazione chirurgica. Va eseguita dopo una terapia medica adeguata e non durante un episodio acuto, per non sovrastimare la malattia. Il punteggio di Lund-Mackay quantifica il coinvolgimento radiologico. La RM è riservata al sospetto di complicanze, di forme fungine invasive o di neoplasie. Una TC mostra opacamento con calcificazioni puntiformi nel micetoma (fungus ball).
Gli esami complementari si scelgono in base al sospetto: test allergologici, valutazione dell’olfatto, esami per asma ed eosinofilia, dosaggio delle immunoglobuline nelle infezioni ricorrenti, test del sudore o genetica nel bambino con polipi (per escludere la fibrosi cistica), studio della funzione ciliare, ANCA nel sospetto di vasculite. La biopsia è obbligatoria per ogni lesione monolaterale sospetta. L’esame colturale di materiale prelevato sotto guida endoscopica dal meato medio è utile nelle riacutizzazioni resistenti.
Terapia della sinusite cronica
La terapia di prima linea è medica e prolungata. I lavaggi nasali con soluzione salina isotonica o ipertonica in grande volume migliorano la clearance e riducono il carico di secrezioni e mediatori. I corticosteroidi topici nasali, usati con regolarità e con la tecnica corretta, sono il pilastro della terapia in entrambe le forme. Nelle forme con polipi, cicli brevi di corticosteroidi sistemici riducono temporaneamente il volume dei polipi e migliorano l’olfatto, ma non vanno ripetuti spesso per gli effetti collaterali. Gli antibiotici sono riservati alle riacutizzazioni batteriche; cicli prolungati di macrolidi a basso dosaggio, per il loro effetto antinfiammatorio, sono un’opzione in alcune forme senza polipi e non eosinofile. Vanno trattate le comorbilità: rinite allergica, asma, reflusso, fumo.
Quando la terapia medica non basta, si ricorre alla chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS), che ha l’obiettivo di riaprire le vie di drenaggio e ventilazione e di facilitare l’accesso delle terapie topiche. Nelle forme con polipi recidivanti, di tipo 2 e con asma, i farmaci biologici diretti contro mediatori dell’infiammazione di tipo 2 (anti-IL-4/IL-13, anti-IgE, anti-IL-5) rappresentano un’opzione per i pazienti selezionati. La desensibilizzazione all’aspirina è riservata a centri specializzati nella malattia respiratoria esacerbata da aspirina. Le forme odontogene richiedono il trattamento della causa dentaria.
Diagnosi differenziale
La sinusite cronica va distinta dalla rinite allergica e dalla rinite non allergica, che danno ostruzione e rinorrea senza alterazioni endoscopiche o radiologiche dei seni; dalle cefalee primarie, in particolare l’emicrania e la cefalea tensiva, spesso scambiate per “sinusite” quando il dolore facciale non si associa ad altri sintomi nasali; dalla sinusite acuta ricorrente; dalla deviazione settale isolata. Le forme monolaterali impongono di escludere neoplasie nasosinusali (papilloma invertito, carcinomi, estesioneuroblastoma), micosi, corpi estranei e forme odontogene. Vanno poi considerate la granulomatosi con poliangioite, con croste, epistassi e perforazione del setto, e la sarcoidosi. Nel bambino, una poliposi nasale deve far pensare alla fibrosi cistica.
Errori tipici
Il primo errore è fare diagnosi di sinusite cronica sulla sola base del dolore facciale: senza ostruzione o rinorrea e senza conferma oggettiva la diagnosi non regge. Il secondo è richiedere la TC durante una fase acuta o prima di un ciclo di terapia medica. Il terzo è trattare la sinusite cronica con cicli ripetuti di antibiotici, mentre la base della terapia sono lavaggi e steroidi topici. Il quarto è non approfondire una sintomatologia monolaterale. Il quinto è dimenticare le associazioni: polipi più asma più intolleranza all’aspirina (Samter), polipi nel bambino (fibrosi cistica), sinusite più bronchiectasie più situs inversus (Kartagener). Il sesto è confondere la radiografia standard, oggi di scarso valore, con la TC.
Come cade la sinusite cronica al concorso
Le domande si concentrano su alcuni punti fissi. La durata minima che definisce la cronicità (dodici settimane), i sintomi cardine e il ruolo dell’endoscopia e della TC compaiono come domande dirette. I casi clinici più frequenti descrivono un adulto asmatico con anosmia e polipi che ha avuto broncospasmo dopo un FANS, oppure un bambino con poliposi e infezioni respiratorie ricorrenti, chiedendo l’esame successivo; altre volte presentano una complicanza orbitaria con edema palpebrale e diplopia e chiedono l’imaging urgente. Per abituarsi a questi schemi e ai loro tranelli è utile lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è discussa.
In sintesi
La sinusite cronica è un’infiammazione nasosinusale che dura oltre dodici settimane, con almeno due sintomi cardine (uno fra ostruzione e rinorrea) e conferma endoscopica o TC. Si distingue in forme con e senza polipi e per endotipo. È multifattoriale, con ruolo centrale del complesso ostio-meatale e associazioni importanti con asma, intolleranza all’aspirina, fibrosi cistica e discinesia ciliare. La terapia si basa su lavaggi salini e steroidi topici, con FESS e farmaci biologici nei casi refrattari. Sintomi monolaterali e segni orbitari o neurologici richiedono approfondimento immediato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.