Ascesso tubo ovarico: diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ascesso tubo ovarico è una raccolta purulenta che coinvolge la tuba e l’ovaio, fusi in una massa infiammatoria unica a pareti spesse, quasi sempre come complicanza di una malattia infiammatoria pelvica. È una condizione potenzialmente grave: se si rompe può causare peritonite diffusa e shock settico. Per il Concorso SSM rappresenta l’evoluzione più severa della patologia infettiva pelvica ed è un banco di prova per il ragionamento su ecografia, terapia antibiotica, drenaggio e chirurgia in urgenza.
Che cos’è l’ascesso tubo ovarico
Per ascesso tubo ovarico si intende un’infezione che ha superato la mucosa tubarica e ha coinvolto l’ovaio e spesso le strutture vicine (intestino, vescica, omento), con formazione di una cavità contenente pus delimitata da una parete infiammatoria e aderenziale. Si distingue dal semplice complesso tubo-ovarico, in cui tuba e ovaio sono infiammati e aderenti ma ancora riconoscibili e senza una vera cavità ascessuale, e dal piosalpinge, in cui il pus è confinato nella tuba. Queste entità rappresentano gradi diversi di uno stesso processo.
L’ascesso tubo ovarico colpisce soprattutto donne in età fertile e sessualmente attive, ma può insorgere anche in postmenopausa, dove deve far sospettare una causa diversa, in particolare una neoplasia sottostante o una patologia intestinale. Può essere monolaterale o bilaterale.
Eziopatogenesi
Nella maggior parte dei casi l’ascesso è l’esito di una malattia infiammatoria pelvica per via ascendente: i germi risalgono dalla vagina e dalla cervice alla cavità uterina, alle tube e quindi alla pelvi. L’infezione iniziale è spesso sostenuta da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, ma l’ascesso già formato è tipicamente polimicrobico, con prevalenza di anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella), Escherichia coli e streptococchi. La flora della vaginosi batterica contribuisce in modo importante alla componente anaerobia.
I fattori di rischio sono quelli della malattia infiammatoria pelvica: giovane età, partner multipli, pregresse infezioni sessualmente trasmesse, precedenti episodi di malattia pelvica. Hanno inoltre un ruolo le procedure che violano la barriera cervicale (inserimento di un dispositivo intrauterino nelle prime settimane, isteroscopia, isterosalpingografia, interruzione di gravidanza, procedure di procreazione assistita), la chirurgia pelvica, l’endometriosi con endometriomi che si infettano e l’immunodepressione. Più raramente l’ascesso deriva per contiguità da un processo intestinale come l’appendicite acuta perforata o la diverticolite, o per via ematogena, come nella tubercolosi genitale.
Quadro clinico dell’ascesso tubo ovarico
Il quadro tipico è quello di una donna giovane con dolore pelvico acuto o subacuto, bilaterale o prevalente da un lato, febbre, brividi, perdite vaginali anomale, talvolta nausea, vomito, disuria o sanguinamento irregolare. All’esame obiettivo si rilevano dolorabilità alla mobilizzazione della cervice, dolorabilità annessiale e, alla visita bimanuale, una massa annessiale dolente, poco mobile. Il quadro può tuttavia essere più sfumato: non tutte le pazienti hanno febbre o leucocitosi, e in alcune il dolore è modesto, il che ritarda la diagnosi.
La complicanza più temibile è la rottura dell’ascesso, che si manifesta con peggioramento brusco del dolore, che diventa diffuso, segni di peritonite (difesa addominale, dolore di rimbalzo), tachicardia, ipotensione e quadro di sepsi fino allo shock settico. È un’emergenza chirurgica. Nel lungo periodo gli esiti comprendono infertilità tubarica, aumento del rischio di gravidanza ectopica, dolore pelvico cronico e dispareunia profonda da aderenze.
Diagnosi: laboratorio, ecografia e TC
Gli esami di laboratorio mostrano di solito leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi (PCR, VES); la procalcitonina e il lattato aiutano a stimare la gravità in caso di sepsi. Vanno sempre eseguiti il test di gravidanza, per escludere una gravidanza ectopica, le emocolture se la paziente è febbrile, i tamponi cervicali o i test molecolari per clamidia e gonococco, l’esame delle urine.
L’ecografia transvaginale è l’esame di prima scelta. L’ascesso tubo ovarico appare come una massa annessiale complessa, multiloculata, a pareti spesse e irregolari, con contenuto ecogeno disomogeneo (“vetro smerigliato” o con livelli fluido-fluido e detriti), setti, scarsa definizione dei confini tra tuba e ovaio, spesso con liquido libero nel Douglas. La tuba può apparire distesa con pareti ispessite e il segno della “ruota dentata” in sezione trasversale. Il color Doppler evidenzia una vascolarizzazione aumentata della parete. Quando l’ecografia non è conclusiva o si sospettano complicanze o un’origine intestinale, la TC addome-pelvi con mezzo di contrasto è l’esame più utile; la risonanza magnetica è un’alternativa nei casi selezionati. La laparoscopia può essere diagnostica e terapeutica quando la diagnosi resta incerta. Isteroscopia e colposcopia non hanno un ruolo nella fase acuta.
Terapia
Tutte le pazienti con ascesso tubo ovarico vanno ricoverate. La terapia antibiotica per via endovenosa ad ampio spettro, con buona copertura degli anaerobi, è il primo pilastro. Gli schemi indicati dalle principali linee guida combinano, per esempio, una cefalosporina come ceftriaxone con doxiciclina e metronidazolo, oppure clindamicina associata a un aminoglicoside; altre combinazioni prevedono ampicillina-sulbactam con doxiciclina. La terapia endovenosa prosegue fino a un netto miglioramento clinico, poi si passa alla via orale per completare un ciclo prolungato.
Le dimensioni contano: gli ascessi più piccoli rispondono spesso alla sola terapia antibiotica, mentre quelli più voluminosi falliscono più di frequente e richiedono drenaggio. Il drenaggio percutaneo o transvaginale guidato da ecografia o TC è oggi una prima opzione efficace e poco invasiva, associato agli antibiotici. La chirurgia (laparoscopia o laparotomia) è indicata in caso di sospetta rottura con peritonite diffusa o instabilità emodinamica, mancata risposta dopo 48-72 ore di terapia adeguata, impossibilità di drenaggio o dubbio diagnostico. Nelle donne giovani si cerca di essere conservativi per preservare la fertilità; nelle donne che non desiderano gravidanze o in postmenopausa si può considerare un intervento più radicale, sempre con esame istologico per escludere una neoplasia. I partner sessuali vanno valutati e trattati per le infezioni sessualmente trasmesse. Il dispositivo intrauterino eventualmente presente non va necessariamente rimosso, ma la decisione va presa in base al quadro clinico.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dell’ascesso tubo ovarico comprende le cause di dolore pelvico acuto con massa annessiale. La gravidanza ectopica va esclusa per prima con il test di gravidanza. La torsione ovarica si presenta con dolore improvviso, spesso con nausea e vomito, ovaio aumentato di volume e flusso ridotto al Doppler, di solito senza febbre iniziale. Le cisti ovariche emorragiche o rotte e l’endometrioma, specie se infetto, possono simularlo. Le cause intestinali, appendicite e diverticolite con ascesso, devono essere considerate soprattutto se la massa è a destra o se la paziente è anziana. In postmenopausa una massa annessiale complessa con febbre impone di escludere un carcinoma ovarico o colico sottostante. Anche la pielonefrite e la calcolosi ureterale entrano nella diagnosi differenziale del dolore.
Errori tipici
Il primo errore è trattare una paziente con ascesso tubo ovarico come una malattia pelvica lieve, con terapia orale domiciliare: la presenza dell’ascesso impone il ricovero e la terapia endovenosa. Il secondo è usare uno schema antibiotico senza adeguata copertura anaerobica. Il terzo è insistere con la sola terapia antibiotica quando dopo 48-72 ore non c’è miglioramento, ritardando drenaggio o chirurgia. Il quarto, all’opposto, è operare d’emblée una giovane paziente stabile che potrebbe beneficiare di antibiotici e drenaggio. Infine, è grave dimenticare il test di gravidanza o non sospettare una neoplasia in una donna in postmenopausa.
Come cade l’ascesso tubo ovarico al concorso
Lo scenario classico è quello di una giovane donna con febbre, dolore pelvico, perdite vaginali, dolorabilità alla mobilizzazione della cervice e una massa annessiale complessa a pareti spesse all’ecografia transvaginale, con test di gravidanza negativo. Le domande chiedono la diagnosi, l’esame di primo livello, la necessità di ricovero o lo schema antibiotico corretto. Una variante presenta la stessa paziente che, dopo due o tre giorni di terapia, non migliora o sviluppa segni di peritonite: la risposta corretta è il drenaggio o la chirurgia. Un’altra variante insiste sul legame con la gonorrea e la clamidia e sul trattamento del partner.
Per non cadere nei distrattori bisogna riconoscere i segnali di gravità e il momento in cui la terapia medica non basta più. Su questi passaggi decisionali è utile esercitarsi con casi clinici a più step; la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate in cui ogni scelta terapeutica viene motivata in relazione al quadro clinico.
In sintesi
L’ascesso tubo ovarico è una raccolta purulenta che coinvolge tuba e ovaio, per lo più complicanza di una malattia infiammatoria pelvica, con flora polimicrobica ricca di anaerobi. Si presenta con dolore pelvico, febbre e massa annessiale complessa; la rottura provoca peritonite e sepsi. L’ecografia transvaginale è l’esame di prima scelta, la TC serve nei casi dubbi o complicati, il test di gravidanza va sempre eseguito. La terapia prevede ricovero, antibiotici endovenosi con copertura anaerobica, drenaggio guidato per gli ascessi voluminosi o non responsivi e chirurgia in caso di rottura, instabilità o fallimento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.