Cardiopatia ischemica cronica: guida per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La cardiopatia ischemica cronica comprende tutte le condizioni stabili in cui il miocardio riceve un apporto di ossigeno inadeguato rispetto alla richiesta, in modo ricorrente o persistente, al di fuori di un evento acuto. Le linee guida europee più recenti preferiscono parlare di sindromi coronariche croniche, per sottolineare che la malattia coronarica è un processo dinamico che può restare stabile a lungo oppure destabilizzarsi in qualunque momento.
Per il Concorso SSM è un argomento centrale perché mette insieme fisiopatologia, semeiotica del dolore toracico, scelta dei test diagnostici e terapia farmacologica. Qui trovi un percorso ordinato: definizione, meccanismi, scenari clinici, ECG e imaging, diagnosi, terapia per classi, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è la cardiopatia ischemica cronica
Sotto questa etichetta rientrano scenari diversi accomunati dalla stabilità clinica: il paziente con angina stabile da sforzo, il paziente asintomatico in cui la malattia coronarica viene scoperta con un test, il paziente nei mesi e negli anni successivi a una sindrome coronarica acuta o a una rivascolarizzazione, il paziente con disfunzione ventricolare di origine ischemica e il paziente con angina ma senza stenosi coronariche significative, in cui il problema è la microcircolazione o il vasospasmo. Questa visione ampia è importante perché le domande d’esame spesso partono da un contesto e chiedono di inquadrarlo.
Fisiopatologia
Il substrato più frequente è l’aterosclerosi delle coronarie epicardiche. Una placca che riduce in modo significativo il lume non dà problemi a riposo, grazie alla vasodilatazione compensatoria del letto a valle, ma limita l’aumento di flusso quando la richiesta cresce con lo sforzo, l’emozione, il freddo o i pasti abbondanti. Ne deriva l’ischemia da domanda, che segue una sequenza ben nota chiamata cascata ischemica: prima compaiono le alterazioni della perfusione, poi la disfunzione diastolica e sistolica regionale, quindi le modificazioni dell’ECG e solo alla fine il dolore. Questa sequenza spiega perché i test di imaging siano più sensibili dell’ECG da sforzo e perché esista l’ischemia silente.
Accanto alla stenosi fissa contano la disfunzione endoteliale, il tono vasomotore, la disfunzione del microcircolo e i fattori che aumentano la richiesta, come l’ipertrofia ventricolare, la tachicardia e l’anemia. I fattori di rischio sono quelli classici: dislipidemia, ipertensione, diabete, fumo, obesità, sedentarietà, familiarità ed età.
Quadro clinico
Il sintomo tipico è l’angina: un dolore o un senso di costrizione retrosternale, a volte irradiato al braccio sinistro, al collo, alla mandibola o al dorso, scatenato dallo sforzo o dallo stress emotivo e che si risolve in pochi minuti con il riposo o con i nitrati sublinguali. La stabilità si riconosce dal fatto che la soglia di comparsa è riproducibile e non peggiora nel tempo. Negli anziani, nei diabetici e nelle donne la presentazione può essere atipica, con dispnea, astenia o dolore epigastrico come equivalenti anginosi. Il paziente con disfunzione ventricolare ischemica può presentarsi soprattutto con sintomi di scompenso.
ECG, test funzionali e imaging
L’ECG a riposo è spesso normale; può mostrare segni di un pregresso infarto come un’onda Q patologica, alterazioni della ripolarizzazione o blocchi di branca. Rimane fondamentale perché un ECG anormale di base riduce l’affidabilità del test da sforzo elettrocardiografico. L’ecocardiogramma a riposo valuta la funzione globale, le alterazioni della cinetica regionale e le valvulopatie.
I test per documentare l’ischemia si dividono in funzionali e anatomici. Tra i funzionali ci sono il test da sforzo elettrocardiografico, oggi meno centrale per la sua sensibilità limitata ma ancora utile per valutare tolleranza allo sforzo e prognosi, l’ecocardiogramma da stress fisico o farmacologico, la scintigrafia miocardica di perfusione e la risonanza da stress. Il test anatomico non invasivo è la TC coronarica, molto utile soprattutto quando la probabilità pretest è bassa o intermedia, grazie al suo elevato valore predittivo negativo. La coronarografia invasiva è riservata ai pazienti ad alta probabilità clinica, con sintomi refrattari alla terapia, con ischemia estesa ai test o con disfunzione ventricolare, e può essere completata da misure funzionali della stenosi che indicano se una lesione è davvero responsabile di ischemia.
Diagnosi della cardiopatia ischemica cronica
Il ragionamento parte dalla probabilità clinica, costruita su età, sesso, tipo di sintomi e fattori di rischio. Una probabilità molto bassa può non richiedere esami ulteriori; una probabilità intermedia orienta verso test non invasivi, funzionali o anatomici a seconda delle caratteristiche del paziente e delle competenze locali; una probabilità alta o un quadro clinico severo possono indirizzare direttamente alla coronarografia. Contestualmente si stratifica il rischio: estensione dell’ischemia, funzione ventricolare e anatomia coronarica determinano la prognosi e le scelte terapeutiche.
Terapia per classi
La terapia ha due obiettivi distinti: prevenire gli eventi e ridurre i sintomi. Sul versante prognostico gli interventi sullo stile di vita sono la base: abolizione del fumo, attività fisica regolare, alimentazione adeguata, controllo del peso. A questi si aggiunge la terapia antiaggregante, con acido acetilsalicilico come riferimento o clopidogrel in caso di intolleranza, la terapia ipolipemizzante con statine ad alta intensità ed eventuali associazioni per raggiungere gli obiettivi di colesterolo LDL, il controllo pressorio e glicemico. Gli ACE-inibitori trovano indicazione forte in presenza di ipertensione, diabete, disfunzione ventricolare o malattia renale cronica. Nei pazienti diabetici alcune classi di ipoglicemizzanti hanno dimostrato benefici cardiovascolari.
Sul versante antianginoso la prima scelta sono i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti, scelti in base a frequenza cardiaca, pressione e comorbidità. I nitrati a breve durata d’azione servono per l’attacco e prima di sforzi prevedibili; i nitrati a lunga durata, l’ivabradina, la ranolazina, la trimetazidina e il nicorandil sono farmaci di seconda linea o di associazione. Attenzione alle interazioni: i nitrati non vanno associati agli inibitori della fosfodiesterasi 5, e la combinazione di beta-bloccante con calcio-antagonista non diidropiridinico richiede cautela per il rischio di bradicardia e blocchi.
La rivascolarizzazione, percutanea con stent o chirurgica con bypass, si considera quando i sintomi persistono nonostante la terapia ottimale oppure quando l’anatomia e l’estensione dell’ischemia suggeriscono un vantaggio prognostico, come nella malattia del tronco comune o nella malattia multivasale con disfunzione ventricolare. La scelta tra le due tecniche dipende dalla complessità delle lesioni, dal diabete e dal rischio chirurgico, ed è decisa collegialmente dall’Heart Team.
Diagnosi differenziale
Il dolore toracico cronico da sforzo ha diverse alternative: la stenosi aortica e la cardiomiopatia ipertrofica possono dare angina con coronarie normali; il reflusso gastroesofageo e lo spasmo esofageo simulano il dolore anginoso e possono rispondere ai nitrati; le cause muscoloscheletriche, l’ipertensione polmonare e l’anemia severa completano il quadro. Va infine riconosciuta la transizione verso l’instabilità: angina di nuova insorgenza, a riposo o in peggioramento esce dalla definizione di cronicità.
Errori tipici
Gli errori più frequenti nei quiz sono prevedibili. Considerare il test da sforzo elettrocardiografico affidabile in presenza di blocco di branca sinistra, preeccitazione o pacemaker. Scegliere la coronarografia come primo esame in un paziente a bassa probabilità. Credere che lo stent in un paziente stabile riduca sempre la mortalità, quando in molti casi il beneficio principale è sintomatico. Dimenticare la statina o l’antiaggregante, che sono la vera terapia prognostica. Associare nitrati e sildenafil. Confondere la stabilità con l’assenza di rischio, quando la terapia di prevenzione secondaria va mantenuta per tutta la vita.
Come cade la cardiopatia ischemica cronica al concorso
Le domande tipiche presentano un paziente con fattori di rischio e dolore da sforzo e chiedono quale esame eseguire, oppure un paziente già diagnosticato e chiedono quale farmaco abbia un impatto sulla prognosi rispetto a uno solo sintomatico. Altre varianti chiedono di riconoscere la cascata ischemica, di indicare la controindicazione ai nitrati o di scegliere tra rivascolarizzazione e terapia medica. Per allenarsi a scegliere l’esame giusto per la giusta probabilità clinica, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia offrono casi costruiti proprio su questi snodi.
In sintesi
La cardiopatia ischemica cronica raccoglie gli scenari stabili di malattia coronarica, dall’angina da sforzo al paziente post-infarto. Si fonda sull’aterosclerosi e sullo squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno. La diagnosi parte dalla probabilità clinica e usa test funzionali o anatomici, riservando la coronarografia ai casi ad alto rischio. La terapia unisce prevenzione degli eventi, con stile di vita, antiaggreganti e statine, e controllo dei sintomi con beta-bloccanti, calcio-antagonisti e nitrati, con la rivascolarizzazione nei casi selezionati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.