Cheratoacantoma: clinica, diagnosi e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
Il cheratoacantoma è una delle lesioni più curiose della dermatologia: cresce in fretta, assume un aspetto che fa pensare subito a un tumore maligno e poi, in molti casi, regredisce da solo. Proprio questa ambiguità lo rende un argomento ideale per le domande del Concorso SSM, perché obbliga a ragionare sul confine fra lesione benigna e carcinoma spinocellulare. Vediamo come inquadrarlo in modo solido, dalla definizione alla gestione pratica.
Che cos’è il cheratoacantoma
Il cheratoacantoma è una neoplasia cheratinocitaria a rapida crescita, originata dall’epitelio del follicolo pilifero, che si presenta come un nodulo cupoliforme con un cratere centrale ripieno di cheratina. La sua natura è da sempre discussa. Per decenni è stato considerato una lesione benigna capace di involuzione spontanea; oggi molti autori e diverse classificazioni lo considerano invece una variante ben differenziata del carcinoma spinocellulare, con un comportamento biologico per lo più favorevole ma non prevedibile con certezza nel singolo caso.
Questa doppia lettura è il cuore dell’argomento. Dal punto di vista pratico, il messaggio da portare all’esame è che il cheratoacantoma va gestito come un carcinoma squamoso ben differenziato: si asporta e si esamina, non si aspetta che regredisca. Clinicamente lo trattiamo in questo articolo insieme alle lesioni benigne della cute perché storicamente è stato classificato così e perché il suo differenziale è uno dei più insidiosi.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il cheratoacantoma colpisce prevalentemente adulti e anziani, con lieve predominanza maschile, nelle aree fotoesposte. Il principale fattore di rischio è l’esposizione cronica ai raggi ultravioletti, in particolare nei soggetti di fototipo chiaro. Contribuiscono anche l’immunodepressione, ad esempio nei trapiantati d’organo, l’esposizione a sostanze chimiche come idrocarburi e catrame, i traumi locali (la lesione può comparire su una cicatrice, un tatuaggio o un sito di intervento) e alcune infezioni da papillomavirus, il cui ruolo resta incerto.
Un punto ad alta resa per il concorso riguarda i farmaci: i cheratoacantomi e i carcinomi squamosi ben differenziati sono un effetto collaterale noto degli inibitori di BRAF usati nel melanoma metastatico, come vemurafenib e dabrafenib, per un meccanismo di attivazione paradossa della via MAPK nei cheratinociti con mutazioni di RAS. Esistono inoltre forme sindromiche: la sindrome di Muir-Torre, variante della sindrome di Lynch, associa neoplasie delle ghiandole sebacee e cheratoacantomi a tumori viscerali, soprattutto del colon; la sindrome di Ferguson-Smith è caratterizzata da cheratoacantomi multipli autoinvolutivi a esordio giovanile; la forma eruttiva di Grzybowski presenta centinaia di piccole lesioni papulose.
Clinica: le tre fasi
La storia naturale classica del cheratoacantoma si divide in tre fasi. Nella fase proliferativa compare una papula color carne o rosata che, nel giro di poche settimane, si accresce rapidamente fino a diventare un nodulo di uno o due centimetri. Questa velocità di crescita è uno dei suoi tratti distintivi e un indizio prezioso nei quiz. Nella fase di maturità il nodulo assume l’aspetto tipico: cupoliforme, a margini rilevati e lisci, talvolta con teleangectasie, e con un cratere centrale occupato da un tappo di cheratina, simile a un vulcano. Nella fase di regressione, che può richiedere mesi, il tappo cheratinico viene espulso, la lesione si appiattisce e residua una cicatrice depressa e spesso antiestetica.
Le sedi più frequenti sono il volto (naso, guance, palpebre, labbro), il dorso delle mani e gli avambracci, tutte aree fotoesposte. La lesione può essere dolente. Esistono varianti cliniche da conoscere almeno di nome: il cheratoacantoma gigante, che supera parecchi centimetri; il cheratoacantoma centrifugo marginato, che si estende in periferia mentre guarisce al centro; il cheratoacantoma subungueale, aggressivo e capace di erodere la falange distale; le forme mucose.
Dermoscopia e diagnosi
Alla dermoscopia il cheratoacantoma mostra in genere una massa centrale di cheratina giallo-biancastra, a volte con croste ematiche, circondata da vasi a forcina e vasi lineari irregolari con un alone biancastro, e da aree bianche senza struttura. Sono gli stessi reperti delle forme ben differenziate di carcinoma spinocellulare: la dermoscopia aiuta a capire che la lesione è cheratinizzante e non melanocitaria, ma non permette di distinguere con sicurezza un cheratoacantoma da un carcinoma squamoso.
La diagnosi definitiva è istologica e richiede un campione adeguato. L’architettura della lesione è fondamentale: il patologo deve vedere l’intera lesione o almeno una sezione che comprenda il centro e i margini, per apprezzare la struttura a coppa simmetrica con il cratere centrale ripieno di cheratina, i cheratinociti grandi con citoplasma eosinofilo “vitreo”, i microascessi intraepiteliali di neutrofili e il “labbro” di epidermide che abbraccia il cratere. Una biopsia superficiale o con punch piccolo spesso non è sufficiente e può portare a una diagnosi di carcinoma squamoso non ulteriormente definibile. Per questo la scelta di elezione è l’escissione completa, che è insieme diagnostica e terapeutica.
Diagnosi differenziale con le lesioni maligne
Il differenziale principale è, ovviamente, con il carcinoma spinocellulare. La storia clinica può orientare (crescita in poche settimane per il cheratoacantoma, crescita più lenta e progressiva per il carcinoma squamoso classico), ma clinica e dermoscopia si sovrappongono e anche l’istologia può avere difficoltà nei casi borderline. Per questo l’espressione “cheratoacantoma tipo carcinoma squamoso” ricorre nella letteratura, e la prudenza è d’obbligo.
Altri differenziali comprendono il carcinoma basocellulare nodulare, che però ha superficie perlacea, teleangectasie arborizzanti e crescita lenta, senza il tappo di cheratina centrale; il melanoma amelanotico nodulare, rosato e a crescita rapida, insidioso proprio perché privo di pigmento; il carcinoma a cellule di Merkel, nodulo rosso-violaceo a crescita rapida nell’anziano immunodepresso; le metastasi cutanee. Fra le lesioni benigne o infiammatorie vanno ricordati la verruca volgare ipercheratosica, il molluscum contagioso gigante, la cheratosi seborroica irritata, il prurigo nodulare e le infezioni profonde come micobatteriosi atipiche e micosi profonde. Quando la lesione nasce su una cheratosi attinica o su cute con danno attinico diffuso, il sospetto di carcinoma squamoso aumenta ulteriormente.
Trattamento
Nonostante la possibile regressione spontanea, l’attesa non è considerata una strategia accettabile, per tre motivi: non si può prevedere quale lesione regredirà, la diagnosi differenziale con il carcinoma squamoso non è certa senza istologia e la regressione lascia comunque una cicatrice spesso peggiore di quella chirurgica. Il trattamento di scelta è quindi l’escissione chirurgica con margini adeguati e invio all’esame istologico, con un approccio analogo a quello del carcinoma squamoso a basso rischio.
In sedi difficili, come il volto, si può ricorrere alla chirurgia micrografica di Mohs, che risparmia tessuto sano. Alternative riservate a casi selezionati, quando la chirurgia non è praticabile o le lesioni sono multiple, comprendono il curettage con elettrocoagulazione, la radioterapia, la terapia intralesionale con metotrexato o 5-fluorouracile e, nelle forme multiple o sindromiche, i retinoidi sistemici. Nei pazienti in terapia con inibitori di BRAF le lesioni vengono asportate senza sospendere necessariamente il trattamento oncologico. Dopo la diagnosi è prudente un follow-up dermatologico, perché si tratta di pazienti con danno attinico che possono sviluppare altri tumori cutanei.
Errori tipici da evitare
L’errore più comune è la risposta “osservazione e attesa della regressione spontanea” di fronte a un nodulo crateriforme a crescita rapida: la regressione esiste, ma non è il comportamento da scegliere. Il secondo errore è affidarsi a una biopsia piccola e superficiale, che non mostra l’architettura e rende la diagnosi incerta. Il terzo è considerare il cheratoacantoma una lesione virale o un semplice “brufolo infiammato” per via del tappo centrale. Il quarto è dimenticare il contesto: un cheratoacantoma in un paziente giovane con familiarità per tumori del colon o con adenomi sebacei deve far pensare alla sindrome di Muir-Torre, così come lesioni multiple in un paziente con melanoma in terapia mirata devono far pensare agli inibitori di BRAF.
Infine, attenzione a non confondere il cheratoacantoma con il carcinoma basocellulare solo perché entrambi possono avere un aspetto nodulare e un’ulcerazione centrale: nel basocellulare manca il tappo di cheratina, i margini sono perlacei e la crescita è lenta.
Come cade il cheratoacantoma al concorso
Nel quiz classico il paziente è un uomo anziano, con cute fotodanneggiata, che riferisce la comparsa in poche settimane di un nodulo del volto di uno o due centimetri, cupoliforme, con cratere centrale cheratosico. Le alternative propongono di solito diagnosi diverse (carcinoma basocellulare, melanoma, cheratosi seborroica, molluscum) oppure comportamenti diversi (attesa, crioterapia, antibiotico, escissione). La risposta attesa è il cheratoacantoma e il comportamento corretto è l’escissione completa con esame istologico.
Altre domande chiedono di riconoscere la sindrome di Muir-Torre o l’associazione con i farmaci anti-BRAF, oppure di indicare il tumore con cui il cheratoacantoma va principalmente differenziato. Per trasformare queste informazioni in risposte rapide è utile esercitarsi con scenari clinici realistici: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano ogni distrattore, così da capire perché l’attesa o la crioterapia sono risposte sbagliate. Chi vuole approfondire il lavoro clinico su queste lesioni può leggere anche la pagina sulla specializzazione in dermatologia e venereologia.
In sintesi
Il cheratoacantoma è una neoplasia cheratinocitaria a crescita rapida delle aree fotoesposte, con aspetto di nodulo cupoliforme e cratere centrale cheratosico. Ha una storia naturale in tre fasi, con possibile regressione spontanea, ma oggi è considerato da molti una variante ben differenziata del carcinoma spinocellulare. La diagnosi è istologica e richiede l’intera lesione; il trattamento di scelta è l’escissione completa. Ricorda i fattori di rischio (sole, immunodepressione, inibitori di BRAF), le forme sindromiche (Muir-Torre, Ferguson-Smith, Grzybowski) e la regola d’oro per il concorso: un nodulo crateriforme a crescita rapida si asporta, non si aspetta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.