Frattura bimalleolare: diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La frattura bimalleolare è una frattura della caviglia che interessa sia il malleolo laterale sia il malleolo mediale e che, per definizione, rende instabile l’articolazione tibio-tarsica. È uno degli argomenti di traumatologia più frequenti nei quesiti del Concorso SSM, perché permette di verificare se il candidato sa distinguere una banale distorsione da una lesione che richiede la chirurgia, sa leggere una radiografia della caviglia e conosce le classificazioni più usate. Vediamo con ordine anatomia, meccanismo, clinica, imaging, regole cliniche, trattamento, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è la frattura bimalleolare
La caviglia è un’articolazione a mortaio: la pinza formata dal pilone tibiale, dal malleolo mediale (parte della tibia) e dal malleolo laterale (estremità distale del perone) accoglie la troclea dell’astragalo. La stabilità è garantita da due anelli. L’anello osseo è costituito da tibia, perone e astragalo; quello legamentoso dal legamento deltoideo sul versante mediale, dal complesso collaterale laterale (peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare, peroneo-astragalico posteriore) e dalla sindesmosi tibio-peroneale, che tiene uniti tibia e perone distali.
Il concetto utile è quello dell’anello: come in un cerchio rigido, una singola rottura lascia l’insieme stabile, mentre due rotture lo rendono instabile. Una frattura isolata del malleolo laterale con deltoideo integro è spesso stabile; una frattura di entrambi i malleoli rompe l’anello in due punti e permette all’astragalo di traslare o ruotare nel mortaio. Per la stessa ragione si parla di frattura bimalleolare equivalente quando il malleolo laterale è fratturato e, al posto della frattura mediale, c’è una rottura del legamento deltoideo: l’instabilità è la stessa, anche se in radiografia si vede un solo malleolo rotto. Quando si aggiunge la frattura del margine posteriore della tibia (il “malleolo posteriore”) si parla di frattura trimalleolare.
Meccanismo di lesione
Quasi tutte le fratture malleolari derivano da un meccanismo rotazionale indiretto: il piede è bloccato al suolo e il corpo ruota sopra di esso, oppure il piede viene forzato in supinazione o pronazione mentre l’astragalo ruota nel mortaio. Le cadute, le distorsioni su terreno irregolare, le attività sportive e gli incidenti sono le circostanze più comuni; nell’anziano con osso fragile bastano traumi a bassa energia.
La sequenza delle lesioni dipende dalla posizione del piede e dalla direzione della forza, ed è proprio questo che descrive la classificazione di Lauge-Hansen. Nella supinazione-extrarotazione, il meccanismo più frequente, la lesione inizia anteriormente e lateralmente, prosegue con una frattura spiroide obliqua del perone a livello della sindesmosi, coinvolge poi il margine posteriore e termina medialmente con la frattura del malleolo mediale o la rottura del deltoideo. Nella pronazione-extrarotazione la sequenza parte invece dal lato mediale e la frattura del perone avviene più in alto, sopra la sindesmosi. La variante estrema è la frattura di Maisonneuve, con lesione mediale della caviglia, rottura della sindesmosi e della membrana interossea e frattura del perone prossimale vicino al collo.
Quadro clinico
Il paziente presenta dolore intenso, tumefazione rapida su entrambi i lati della caviglia, ecchimosi e incapacità al carico. Nelle forme scomposte la caviglia appare deformata, con piede traslato lateralmente o posteriormente: in questo caso si parla di frattura-lussazione. La palpazione mostra dolorabilità su entrambi i malleoli, oppure sul malleolo laterale e sul legamento deltoideo nelle forme equivalenti. È buona norma palpare sempre anche il perone per tutta la sua lunghezza fino alla testa, per non perdere una frattura di Maisonneuve, e la base del quinto metatarso.
La valutazione neurovascolare distale (polso pedidio e tibiale posteriore, riempimento capillare, sensibilità e motilità delle dita) va documentata prima e dopo qualsiasi manovra. La cute merita attenzione specifica: in una frattura-lussazione la pelle sopra il malleolo mediale può essere tesa e ischemica, e la riduzione immediata è necessaria per prevenirne la necrosi. Le fratture esposte richiedono il percorso specifico descritto per le fratture esposte.
Regole di Ottawa e imaging
Le regole di Ottawa per la caviglia servono a stabilire chi sottoporre a radiografia dopo un trauma distorsivo. La radiografia della caviglia è indicata se c’è dolore nella zona malleolare e almeno uno fra: dolorabilità lungo il margine posteriore o all’apice del malleolo laterale (per circa 6 cm distali), dolorabilità lungo il margine posteriore o all’apice del malleolo mediale (per lo stesso tratto), incapacità di caricare il peso per quattro passi sia subito dopo il trauma sia in pronto soccorso. La radiografia del piede è indicata in caso di dolorabilità alla base del quinto metatarso o allo scafoide tarsale, oppure di incapacità al carico. Sono regole di sensibilità elevata, utili a evitare esami inutili nelle distorsioni, che restano la causa più comune di dolore alla caviglia e sono trattate nell’articolo sulla distorsione di caviglia.
Le proiezioni standard sono l’antero-posteriore, la laterale e la proiezione del mortaio, cioè un’antero-posteriore con gamba intraruotata di circa 15-20 gradi, che allinea i malleoli e permette di valutare lo spazio articolare. Su questa proiezione si osservano lo spazio libero mediale (medial clear space) fra malleolo mediale e astragalo, che deve essere sovrapponibile allo spazio superiore, e i rapporti tibio-peroneali che riflettono l’integrità della sindesmosi. Un allargamento dello spazio libero mediale in presenza di una frattura del perone indica la rottura del deltoideo e quindi una lesione bimalleolare equivalente. Nei casi dubbi si eseguono radiografie sotto stress (in rotazione esterna o gravitazionale) o radiografie sotto carico. Se c’è dolore al perone prossimale va radiografata tutta la gamba. La TC è utile per studiare il frammento posteriore e le fratture complesse, la risonanza per le lesioni legamentose e osteocondrali.
Classificazioni di Weber e Lauge-Hansen
La classificazione di Danis-Weber si basa sul livello della frattura del perone rispetto alla sindesmosi. Nel tipo A la frattura è sotto la sindesmosi, che è integra: spesso si tratta di avulsioni stabili da supinazione-adduzione, con eventuale frattura verticale del malleolo mediale. Nel tipo B la frattura è a livello della sindesmosi, tipicamente obliqua spiroide, e la sindesmosi può essere integra o parzialmente lesa: è il tipo più frequente e la stabilità dipende dal versante mediale. Nel tipo C la frattura è sopra la sindesmosi, che è lesa, con instabilità e frequente necessità di fissare anche la sindesmosi.
La classificazione di Lauge-Hansen descrive invece il meccanismo, combinando la posizione del piede (supinazione o pronazione) con la direzione della forza (extrarotazione, adduzione, abduzione) e ordinando le lesioni in stadi successivi. Per il concorso basta conoscere i quattro gruppi principali e sapere che la supinazione-extrarotazione è la più comune e corrisponde in genere a un Weber B.
Trattamento della frattura bimalleolare
Il primo passo, in pronto soccorso, è la riduzione della deformità in caso di frattura-lussazione, sotto analgesia adeguata, seguita da immobilizzazione in valva gessata ben imbottita, controllo neurovascolare e radiografia di controllo. L’arto va tenuto sollevato per ridurre l’edema.
Poiché la frattura bimalleolare è per definizione instabile, il trattamento di scelta nell’adulto è la riduzione a cielo aperto e fissazione interna: placca e viti sul perone per ripristinarne lunghezza e rotazione, viti o cerchiaggio sul malleolo mediale, eventuale sintesi del frammento posteriore e fissazione della sindesmosi con viti o dispositivi a sospensione quando risulta instabile dopo la sintesi ossea. L’obiettivo è una riduzione anatomica del mortaio, perché anche piccole traslazioni laterali dell’astragalo modificano la distribuzione dei carichi e predispongono all’artrosi. Il timing dipende dai tessuti molli: si opera precocemente se la cute lo consente, oppure si attende la riduzione dell’edema e delle flittene, eventualmente con un fissatore esterno temporaneo nelle lesioni più gravi.
Il trattamento conservativo, con gesso e scarico, è riservato a pazienti con controindicazioni chirurgiche importanti o a bassissima richiesta funzionale, accettando un rischio più alto di perdita di riduzione. Nei pazienti diabetici, con neuropatia o arteriopatia, il rischio di complicanze cutanee, infettive e di neuroartropatia è più elevato e il programma va adattato, come discusso per il piede diabetico. La profilassi tromboembolica va valutata secondo il rischio individuale.
Complicanze ed errori tipici
Le complicanze precoci comprendono la necrosi cutanea, la deiscenza e l’infezione della ferita, la perdita di riduzione, il danno neurovascolare e la trombosi venosa profonda. Quelle tardive includono la viziosa consolidazione, soprattutto con perone accorciato o extraruotato, la pseudoartrosi del malleolo mediale (talvolta per interposizione del periostio), la diastasi residua della sindesmosi, la rigidità, il fastidio da mezzi di sintesi, l’algodistrofia e l’artrosi post-traumatica della tibio-tarsica.
Gli errori tipici sono: dimettere come distorsione una frattura del perone con allargamento dello spazio libero mediale, perdendo una lesione bimalleolare equivalente; non palpare il perone prossimale e non riconoscere una Maisonneuve; ritardare la riduzione di una frattura-lussazione con cute sofferente in attesa della radiografia; considerare stabile una lesione solo perché sulla radiografia si vede un unico malleolo fratturato.
Come cade la frattura bimalleolare al concorso
I quesiti seguono tre schemi. Il primo è il caso clinico con radiografia descritta: frattura del malleolo laterale e del mediale dopo una distorsione in extrarotazione, e la domanda chiede il trattamento corretto, che è la riduzione e osteosintesi. Il secondo riguarda il ragionamento sulla stabilità: frattura isolata del perone con spazio libero mediale allargato, e il candidato deve riconoscere la lesione del deltoideo. Il terzo è teorico: applicare le regole di Ottawa, identificare un Weber C, ricordare cosa sia la frattura di Maisonneuve o quale proiezione mostri meglio il mortaio. A volte la domanda è formulata in negativo, chiedendo quale affermazione sia falsa: attenzione alle frasi che definiscono stabile ogni frattura monomalleolare.
Per collegare l’argomento alla traumatologia della gamba conviene ripassare anche la frattura di tibia e la rottura del tendine d’Achille, altro grande distrattore nel dolore posteriore di caviglia. Per verificare la tenuta su casi clinici realistici, con spiegazione di ogni alternativa, puoi esercitarti con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La frattura bimalleolare interessa entrambi i malleoli, o il malleolo laterale con rottura del deltoideo nella forma equivalente, e rompe l’anello di stabilità della caviglia in due punti. Nasce in genere da un meccanismo rotazionale e si presenta con dolore bilaterale, tumefazione, deformità e impossibilità al carico. Le regole di Ottawa guidano la richiesta della radiografia, che va eseguita in tre proiezioni con attenzione allo spazio libero mediale e alla sindesmosi. Le classificazioni di Weber e Lauge-Hansen descrivono livello e meccanismo. Nell’adulto il trattamento di scelta è la riduzione anatomica con fissazione interna, preceduta dalla riduzione urgente delle fratture-lussazioni. Le complicanze più temute sono quelle cutanee e l’artrosi post-traumatica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.