Melanoma uveale: guida completa per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il melanoma uveale è il tumore maligno intraoculare primitivo più frequente nell’adulto, e nonostante condivida il nome con il melanoma cutaneo ne differisce profondamente per biologia, vie di diffusione, terapia e prognosi. Al Concorso SSM è un argomento a cavallo fra oftalmologia e oncologia, e le domande puntano proprio su queste differenze: la diffusione esclusivamente ematogena, il tropismo per il fegato, il ruolo della brachiterapia nella conservazione del bulbo, la scarsa efficacia dei farmaci attivi nel melanoma cutaneo. In questa guida trovi un ripasso completo e ordinato.
Che cos’è il melanoma uveale
Il melanoma uveale è una neoplasia maligna che origina dai melanociti dell’uvea, la tonaca vascolare dell’occhio formata da iride, corpo ciliare e coroide. La sede di gran lunga più frequente è la coroide, seguita dal corpo ciliare; i melanomi dell’iride sono i meno comuni e hanno in genere una prognosi migliore, perché vengono visti precocemente e tendono a essere meno aggressivi. I melanomi del corpo ciliare, al contrario, restano a lungo nascosti dietro l’iride e vengono spesso diagnosticati quando sono già voluminosi.
Dal punto di vista molecolare il melanoma uveale è un’entità a sé. Mentre il melanoma cutaneo è dominato da mutazioni di BRAF e NRAS legate al danno da raggi ultravioletti, il melanoma uveale presenta tipicamente mutazioni di GNAQ o GNA11. Il profilo citogenetico è importante per la prognosi: la monosomia del cromosoma 3 e la perdita di funzione di BAP1 si associano a un rischio elevato di metastasi, mentre altre alterazioni, come mutazioni di EIF1AX, si associano a un decorso più favorevole. Istologicamente si distinguono cellule fusate, di prognosi migliore, e cellule epitelioidi, di prognosi peggiore, con forme miste intermedie.
Fattori di rischio
I fattori di rischio riconosciuti sono soprattutto costituzionali. La malattia è più frequente nelle persone di pelle chiara e con iride chiara, azzurra o grigia, e nella popolazione caucasica rispetto a quella di origine africana o asiatica. Un ruolo importante hanno le condizioni di iperpigmentazione oculare congenita, come la melanocitosi oculare o oculodermica (nevo di Ota), e i nevi coroideali, che rappresentano la lesione benigna da cui una piccola parte dei melanomi può originare. Il nevo cutaneo atipico multiplo e la sindrome del nevo displastico sono stati associati a un rischio aumentato. Esiste inoltre una predisposizione ereditaria legata alle mutazioni germinali di BAP1, che si inserisce in una sindrome tumorale con mesotelioma, carcinoma renale e melanoma cutaneo.
A differenza del melanoma cutaneo, il ruolo dell’esposizione solare nel melanoma della coroide non è dimostrato in modo convincente. L’età tipica di insorgenza è quella adulta e avanzata.
Clinica
Molti melanomi della coroide sono asintomatici e vengono scoperti durante un esame del fondo oculare eseguito per altri motivi. Quando compaiono sintomi, i più comuni sono la riduzione dell’acuità visiva, la visione offuscata o distorta (metamorfopsie), la comparsa di fotopsie e di miodesopsie e un difetto del campo visivo. Questi disturbi dipendono dalla sede del tumore, dal suo rapporto con la macula e dal distacco di retina essudativo che spesso lo accompagna.
I melanomi del corpo ciliare possono spostare il cristallino e causare astigmatismo o cataratta settoriale, e talvolta si associano a vasi episclerali dilatati nel quadrante corrispondente, detti vasi sentinella. I melanomi dell’iride si presentano come una macchia pigmentata che cresce, a volte con deformazione della pupilla o glaucoma secondario. Nelle forme avanzate si possono osservare glaucoma, infiammazione intraoculare, emorragie ed estensione extrasclerale. Il dolore è raro e suggerisce malattia avanzata o complicata.
La diffusione è esclusivamente ematogena, perché l’uvea non possiede un sistema linfatico: per questo i linfonodi regionali non sono coinvolti, salvo nelle rare estensioni congiuntivali. La sede di metastasi di gran lunga prevalente è il fegato, che rappresenta il principale determinante della prognosi. Le metastasi possono comparire anche molti anni dopo il trattamento del tumore primitivo.
Diagnosi del melanoma uveale
La diagnosi del melanoma uveale è prevalentemente clinica e strumentale: a differenza di quasi tutti gli altri tumori, la biopsia non è sempre necessaria per iniziare il trattamento. L’esame del fondo oculare con oftalmoscopia indiretta mostra una massa sollevata, pigmentata o talvolta amelanotica, che può assumere la caratteristica forma a fungo o a colletto quando rompe la membrana di Bruch. La presenza di pigmento arancione (lipofuscina) e di fluido sottoretinico sono segni di attività.
L’ecografia oculare è fondamentale: in modalità B mostra la forma e lo spessore della lesione, mentre in modalità A evidenzia una riflettività interna bassa o medio-bassa, aspetto tipico. Completano lo studio la fotografia del fondo, la tomografia a coerenza ottica, l’angiografia con fluoresceina e verde indocianina e, in casi selezionati, la risonanza magnetica dell’orbita. La biopsia con ago sottile è riservata ai casi dubbi o viene eseguita a fini prognostici, per lo studio citogenetico e molecolare.
Alla diagnosi è indispensabile la ricerca di metastasi, con particolare attenzione al fegato, mediante ecografia, risonanza magnetica epatica o TC, e indici di funzionalità epatica. La sorveglianza epatica prosegue nel tempo, con intensità modulata in base al rischio molecolare.
Stadiazione in termini generali
La stadiazione del melanoma uveale segue il sistema TNM, che per i tumori di coroide e corpo ciliare classifica la T sulla base delle dimensioni del tumore, cioè diametro basale massimo e spessore, e del coinvolgimento del corpo ciliare e dell’estensione extrasclerale. In passato si usava anche una suddivisione pratica in melanomi piccoli, medi e grandi in base alle dimensioni, ancora utile per ragionare sulla scelta terapeutica. Poiché non c’è diffusione linfatica, la categoria N è raramente positiva, e la M indica la presenza di metastasi, quasi sempre epatiche. Accanto alla stadiazione anatomica, i profili genetici della lesione forniscono un’informazione prognostica molto importante.
Terapia
L’obiettivo del trattamento è controllare il tumore locale preservando quando possibile il bulbo e la funzione visiva. Per la maggior parte dei melanomi di dimensioni piccole e medie la scelta è la radioterapia conservativa, in particolare la brachiterapia episclerale con placca radioattiva, applicata chirurgicamente sulla sclera in corrispondenza del tumore e rimossa dopo il tempo necessario. In alternativa si utilizza la protonterapia, utile per tumori vicini al nervo ottico o alla macula, o la radiochirurgia stereotassica. Le complicanze della radioterapia includono retinopatia e neuropatia da radiazioni, cataratta e glaucoma neovascolare.
L’enucleazione è indicata per i tumori molto grandi, per quelli che coinvolgono il nervo ottico, per l’estensione extrasclerale importante, per il glaucoma neovascolare doloroso e per gli occhi senza prospettive funzionali. Le lesioni piccole e indeterminate fra nevo e melanoma possono essere sorvegliate con controlli ravvicinati, documentando eventuali segni di crescita. Nella malattia metastatica le opzioni includono trattamenti locoregionali sul fegato e, nei pazienti con specifico tipo HLA, il tebentafusp, una proteina bispecifica che indirizza i linfociti T contro le cellule tumorali; gli inibitori dei checkpoint immunitari hanno un’efficacia più limitata rispetto al melanoma cutaneo e gli inibitori di BRAF non hanno un ruolo, data l’assenza della mutazione.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La diagnosi differenziale principale è con il nevo coroideale, piatto o poco rilevato, stabile nel tempo, spesso con drusen in superficie e senza fluido sottoretinico né pigmento arancione. Vanno considerate le metastasi coroideali, che nella donna derivano spesso dalla mammella e nell’uomo dal polmone, tipicamente amelanotiche e talvolta multiple o bilaterali, l’emangioma coroideale circoscritto, di colore rosso-arancio, l’ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico, piatta e ben delimitata, la degenerazione maculare essudativa periferica con emorragia, che può simulare una massa, e il distacco coroideale. Nel bambino una massa intraoculare fa pensare piuttosto al retinoblastoma. Infiammazioni come l’uveite possono mascherare un tumore o esserne una manifestazione.
Fra gli errori tipici, il primo è attribuire al melanoma uveale una diffusione linfatica: la via è ematogena e il bersaglio è il fegato. Il secondo è considerare l’enucleazione come terapia standard, quando per la maggior parte dei casi si preferisce la brachiterapia. Il terzo è ritenere indispensabile la biopsia prima del trattamento. Il quarto è trasferire al melanoma uveale le terapie target anti-BRAF del melanoma cutaneo. Infine, molti dimenticano che le metastasi possono comparire anche a distanza di molti anni.
Come cade il melanoma uveale al concorso
Al concorso il melanoma uveale compare sia in domande nozionistiche secche sia in casi clinici. Le domande più classiche chiedono qual è il tumore intraoculare primitivo più frequente nell’adulto, qual è la sede metastatica principale, quale esame strumentale è più utile per la diagnosi o quale trattamento è indicato per un tumore di medie dimensioni. Nei casi clinici compare un paziente adulto con calo visivo e massa pigmentata sollevata al fondo dell’occhio, a fungo, con distacco di retina essudativo. Un altro scenario frequente è il paziente già trattato anni prima che si presenta con epatomegalia e alterazione degli indici epatici.
Per allenarsi a distinguere questi dettagli da quelli del melanoma cutaneo è utile lavorare su quesiti a confronto: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di oftalmologia e oncologia che spiegano il ragionamento dietro ogni risposta. Chi è interessato all’ambito può approfondire anche la specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
Il melanoma uveale è il tumore intraoculare primitivo più frequente nell’adulto, origina soprattutto dalla coroide e colpisce di preferenza persone con pelle e iride chiare o con melanocitosi oculare. Ha una biologia diversa dal melanoma cutaneo, con mutazioni di GNAQ o GNA11, e la monosomia 3 e la perdita di BAP1 indicano alto rischio. Si diagnostica con il fondo oculare e l’ecografia, spesso senza biopsia, e si stadia in base a diametro basale, spessore, coinvolgimento del corpo ciliare ed estensione extrasclerale. La terapia preferita per i tumori piccoli e medi è la brachiterapia, l’enucleazione è riservata ai casi avanzati e le metastasi, quasi sempre epatiche, possono comparire anche dopo molti anni.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.