Pleurite: cause, clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La pleurite è l’infiammazione dei foglietti pleurici e rappresenta uno di quegli argomenti trasversali che al Concorso SSM possono comparire in pneumologia, in infettivologia, in reumatologia, in cardiologia e in medicina d’urgenza. Il suo sintomo cardine, il dolore toracico pleuritico, è anche uno dei motivi più comuni di accesso in pronto soccorso, e dietro di esso possono nascondersi cause banali o condizioni potenzialmente letali. Vediamo con ordine definizione, cause, clinica, imaging, diagnosi, terapia per classi, diagnosi differenziale, errori tipici e modalità con cui l’argomento viene proposto nelle domande.
Che cos’è la pleurite
La pleura è una membrana sierosa formata da due foglietti: la pleura viscerale, che riveste il polmone, e la pleura parietale, che tappezza la parete toracica, il diaframma e il mediastino. Tra i due foglietti si trova uno spazio virtuale che contiene una piccola quantità di liquido lubrificante. Solo la pleura parietale è dotata di innervazione sensitiva somatica, attraverso i nervi intercostali e, per la porzione diaframmatica centrale, il nervo frenico: per questo l’infiammazione della pleura parietale provoca dolore, mentre quella limitata alla viscerale può essere silente.
Con il termine pleurite si intende un processo infiammatorio che coinvolge la pleura. Classicamente si distinguono una forma secca, o fibrinosa, in cui i foglietti infiammati e rivestiti di fibrina sfregano tra loro, e una forma essudativa, in cui l’infiammazione determina accumulo di liquido nel cavo pleurico, cioè un versamento pleurico. Le due forme rappresentano spesso fasi successive dello stesso processo: quando il liquido si accumula e separa i foglietti, il dolore tende ad attenuarsi.
Eziologia: le cause da ricordare
Le cause infettive sono le più frequenti. Le infezioni virali, in particolare da enterovirus come il Coxsackie B, possono dare una pleurite isolata e dolorosa, nota come pleurodinia epidemica o malattia di Bornholm. Le polmoniti batteriche si accompagnano spesso a un coinvolgimento pleurico, dal versamento parapneumonico semplice fino all’empiema pleurico, cioè la presenza di pus nel cavo. La tubercolosi resta una causa classica di pleurite essudativa linfocitaria, soprattutto nei giovani adulti e nei pazienti provenienti da aree ad alta endemia.
Tra le cause non infettive spiccano le malattie autoimmuni sistemiche: il lupus eritematoso sistemico, in cui la sierosite è uno dei criteri classificativi, e l’artrite reumatoide, che produce versamenti con glucosio molto basso. L’embolia polmonare con infarto polmonare è una causa importante di dolore pleuritico e di versamento, talvolta ematico. Le neoplasie, sia primitive della pleura come il mesotelioma sia metastatiche da polmone, mammella, linfomi e ovaio, causano pleuriti e versamenti spesso recidivanti.
Completano l’elenco la pancreatite, che dà versamenti tipicamente sinistri con amilasi elevata, l’esposizione all’asbesto, che provoca placche e versamenti benigni oltre al mesotelioma, la sindrome post-pericardiotomia e la sindrome di Dressler, l’uremia, i traumi toracici e alcuni farmaci capaci di indurre sierositi o forme lupus-simili.
Quadro clinico della pleurite
Il sintomo dominante è il dolore toracico di tipo pleuritico: acuto, trafittivo, ben localizzato, che si accentua con l’inspirazione profonda, la tosse, gli starnuti e talvolta con i movimenti del tronco, e si attenua trattenendo il respiro o posizionandosi sul lato affetto. Quando è interessata la pleura diaframmatica centrale, innervata dal frenico, il dolore può essere riferito alla spalla omolaterale; la porzione periferica del diaframma, innervata dagli intercostali, può dare dolore riferito all’addome superiore e mimare un quadro addominale.
Il paziente tende a respirare in modo superficiale e rapido per limitare il dolore. Possono associarsi tosse secca, febbre e sintomi legati alla causa sottostante: espettorato purulento nella polmonite, emottisi e tachicardia nell’embolia polmonare, artralgie e rash nelle connettiviti, calo ponderale e sudorazioni notturne nella tubercolosi e nelle neoplasie. La dispnea compare soprattutto quando il versamento diventa abbondante.
All’esame obiettivo il segno tipico della pleurite secca è lo sfregamento pleurico, un rumore ruvido, simile al cuoio che si piega, percepibile in entrambe le fasi del respiro e che non si modifica con la tosse. Lo studio dei rumori respiratori aiuta a distinguerlo dai crepitii e dallo sfregamento pericardico, che invece persiste anche in apnea perché legato al battito cardiaco. Quando compare il versamento, lo sfregamento scompare e si trovano ottusità alla percussione, riduzione del fremito vocale tattile e del murmure vescicolare.
Imaging: cosa cercare
Nella pleurite secca la radiografia del torace può essere normale, ed è proprio questo uno dei motivi per cui la diagnosi è soprattutto clinica. In presenza di versamento si osserva l’obliterazione del seno costofrenico e, nei versamenti più consistenti, l’opacità a menisco con concavità superiore. La radiografia permette anche di individuare la causa: un consolidamento polmonare, una massa, un’opacità triangolare periferica suggestiva di infarto.
L’ecografia toracica è oggi lo strumento di prima linea al letto del paziente: identifica anche piccoli versamenti, ne valuta l’ecogenicità e la presenza di setti, guida la toracentesi in sicurezza. La TC del torace con mezzo di contrasto serve per lo studio della pleura e del parenchima, per evidenziare ispessimenti pleurici, noduli, placche, raccolte saccate e per escludere l’embolia polmonare con l’angio-TC quando il sospetto è concreto.
Diagnosi: dal sintomo alla causa
La diagnosi di pleurite si fonda sulla combinazione di dolore pleuritico ed eventuale sfregamento, ma il vero obiettivo è identificare la causa. Gli esami di laboratorio di base comprendono emocromo, indici di flogosi, funzione renale ed epatica, D-dimero se il sospetto di embolia è basso o intermedio, troponina ed elettrocardiogramma per escludere cause cardiache. Il pannello autoimmunitario con anticorpi antinucleo, anti-DNA nativo e fattore reumatoide va richiesto quando il quadro clinico è suggestivo.
Se è presente un versamento sufficiente, la toracentesi diagnostica è il passaggio chiave. Il liquido viene classificato in trasudato o essudato con i criteri di Light, basati sul rapporto tra proteine e LDH del liquido e del siero. Nell’essudato si valutano glucosio, pH, LDH, conta cellulare con formula, esame colturale e colorazione di Gram, citologia per cellule neoplastiche, adenosina deaminasi nel sospetto di tubercolosi e amilasi nel sospetto di origine pancreatica. Quando la toracentesi non è conclusiva e il sospetto di tubercolosi o neoplasia resta elevato, si ricorre alla biopsia pleurica, preferibilmente in toracoscopia.
Terapia per classi
La terapia della pleurite ha due componenti: il controllo del dolore e il trattamento della causa. Per il dolore la classe di riferimento è quella dei FANS, che hanno anche un’azione antinfiammatoria sulla sierosa; in caso di controindicazioni si utilizzano paracetamolo e, nei casi più intensi e per periodi brevi, oppioidi deboli. Un buon controllo del dolore non è un dettaglio: permette al paziente di respirare profondamente e di tossire, riducendo il rischio di atelettasie e sovrainfezioni.
La terapia eziologica cambia radicalmente a seconda della causa. Le pleuriti batteriche richiedono antibiotici appropriati e, nel versamento complicato o nell’empiema, drenaggio toracico, eventualmente con fibrinolitici intrapleurici o intervento chirurgico. La pleurite tubercolare si tratta con la terapia antitubercolare multifarmaco standard. Nelle connettiviti si utilizzano corticosteroidi e immunosoppressori secondo la malattia di base. Nell’embolia polmonare la terapia anticoagulante è il cardine, e il dolore pleuritico non è di per sé una controindicazione. Nei versamenti neoplastici recidivanti si ricorre a toracentesi evacuative, pleurodesi o catetere pleurico tunnellizzato. Le forme virali sono generalmente autolimitanti e richiedono solo terapia sintomatica.
Diagnosi differenziale del dolore pleuritico
Davanti a un dolore toracico che aumenta con il respiro, il primo compito è escludere le cause pericolose. L’embolia polmonare va sempre considerata, utilizzando punteggi di probabilità clinica e test appropriati. Lo pneumotorace si manifesta con dolore improvviso e dispnea, riduzione del murmure e iperfonesi. La pericardite dà un dolore che peggiora con l’inspirazione e in posizione supina e migliora sporgendosi in avanti, con sfregamento pericardico e alterazioni elettrocardiografiche diffuse. Vanno considerate anche la sindrome coronarica acuta e la dissecazione aortica, che raramente hanno caratteristiche puramente pleuritiche ma non possono essere ignorate.
Tra le cause benigne rientrano il dolore muscoloscheletrico, la costocondrite e la sindrome di Tietze, le fratture costali, l’herpes zoster in fase prodromica. Infine, alcune patologie addominali come colecistite, ascesso subfrenico e pancreatite possono dare dolore pleuritico riferito alla base del torace.
Errori tipici sulla pleurite
Il primo errore è considerare la pleurite una diagnosi finale: è un segno di malattia, e la domanda corretta è sempre quale ne sia la causa. Il secondo è sottovalutare l’embolia polmonare in un paziente giovane con dolore pleuritico e radiografia normale, magari attribuendo tutto a una forma virale. Il terzo è confondere lo sfregamento pleurico con quello pericardico: il primo scompare in apnea, il secondo no.
Altri errori frequenti riguardano l’interpretazione del liquido pleurico: dimenticare che un glucosio molto basso orienta verso empiema, artrite reumatoide, tubercolosi o neoplasia avanzata, oppure che un pH basso in un versamento parapneumonico indica la necessità di drenaggio. Infine, molti candidati ritengono che la scomparsa del dolore indichi la guarigione, quando invece può corrispondere alla comparsa del versamento che separa i foglietti.
Come cade la pleurite al concorso
Le domande sulla pleurite assumono quasi sempre la forma di un caso clinico. Uno scenario classico descrive un giovane con dolore toracico che peggiora con il respiro dopo una sindrome simil-influenzale, sfregamento all’auscultazione e radiografia normale: la domanda chiede la diagnosi più probabile o la terapia, cioè un FANS. Una variante descrive una giovane donna con artralgie, rash e dolore pleuritico, orientando verso il lupus.
Un secondo gruppo di domande parte dal liquido pleurico: un essudato linfocitario con adenosina deaminasi elevata suggerisce la tubercolosi, un essudato con glucosio molto basso in un paziente con poliartrite indica l’artrite reumatoide, un versamento sinistro con amilasi elevata rimanda alla pancreatite. Un terzo gruppo verifica la capacità di distinguere la pleurite da pericardite, pneumotorace ed embolia. Per affrontare questi casi con metodo è utile allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni alternativa viene discussa alla luce del ragionamento clinico.
In sintesi
La pleurite è l’infiammazione della pleura e si manifesta con dolore toracico trafittivo che aumenta con il respiro, eventualmente con sfregamento pleurico e versamento. Le cause principali sono infettive, virali, batteriche e tubercolari, autoimmuni, tromboemboliche e neoplastiche. La radiografia può essere normale, l’ecografia e la TC aiutano a studiare pleura e parenchima, e la toracentesi con i criteri di Light orienta la diagnosi eziologica. La terapia associa FANS per il dolore al trattamento specifico della causa. Al concorso contano il riconoscimento delle cause pericolose, la lettura del liquido pleurico e la distinzione dai quadri pericardici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.