Pterigio: cause, clinica e chirurgia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Lo pterigio è una proliferazione fibrovascolare benigna della congiuntiva bulbare che, partendo di solito dal lato nasale della rima palpebrale, invade la cornea con una caratteristica forma triangolare, ad ala. È una patologia degenerativa e proliferativa strettamente legata all’esposizione cronica ai raggi ultravioletti, frequente in chi vive in climi caldi e soleggiati e in chi lavora all’aperto. Non è una neoplasia maligna, ma può ridurre la vista quando si avvicina all’asse visivo o induce astigmatismo, e tende a recidivare dopo l’asportazione. Per il Concorso SSM è un argomento di oculistica di base, spesso proposto in confronto con la pinguecola e con le neoplasie della superficie oculare.
Che cos’è lo pterigio
Il nome deriva dal greco e richiama la forma di una piccola ala. Lo pterigio è costituito da tre parti: la testa, che è la porzione apicale sulla cornea; il collo, al livello del limbus; il corpo, che si estende sulla congiuntiva bulbare verso il canto. Al davanti della testa si osserva talvolta una linea pigmentata di deposito di ferro nell’epitelio corneale, nota come linea di Stocker, e una zona grigiastra avascolare di avanzamento.
La sede tipica è nasale, nella fessura interpalpebrale, cioè nella zona più esposta alla luce. Le forme temporali o bilaterali sono possibili ma meno frequenti. Lo pterigio va distinto dallo pseudopterigio, un’adesione cicatriziale della congiuntiva alla cornea che si forma dopo un’ustione chimica, un trauma o un’ulcera corneale, può localizzarsi in qualsiasi quadrante e, a differenza dello pterigio vero, non aderisce in tutta la sua lunghezza: si può far passare una sonda al di sotto del collo.
Eziopatogenesi
Il fattore di rischio principale è l’esposizione cronica alle radiazioni ultraviolette, soprattutto UVB. Per questo lo pterigio è più frequente nelle aree vicine all’equatore, negli agricoltori, nei pescatori, nei marinai, nei lavoratori edili e in chi pratica sport all’aperto senza protezione. Contribuiscono anche l’esposizione cronica a vento, polvere, sabbia, fumo, l’aria secca e la secchezza oculare. La luce che colpisce il lato temporale della cornea viene focalizzata dalla cornea stessa verso il limbus nasale, il che spiega la predilezione per questo lato.
Sul piano patogenetico si pensa che gli UV danneggino le cellule staminali limbari, che normalmente fanno da barriera tra congiuntiva e cornea. Quando questa barriera cede, il tessuto congiuntivale invade la cornea. Nel tessuto dello pterigio si osservano degenerazione elastotica del collageno, proliferazione di fibroblasti, neovascolarizzazione, alterazioni di fattori di crescita e di metalloproteasi che degradano la membrana di Bowman, e in alcuni casi alterazioni di geni oncosoppressori come p53. Queste caratteristiche, simili a quelle delle lesioni da fotodanneggiamento cutaneo come la cheratosi attinica, spiegano perché lo pterigio sia considerato una lesione proliferativa benigna con tendenza alla recidiva.
Clinica
Molti pterigi piccoli sono asintomatici e vengono notati per motivi estetici. Quando i sintomi compaiono sono legati all’irritazione della superficie oculare: arrossamento, bruciore, sensazione di sabbia o di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia. Le fasi di infiammazione, con lesione più rossa e vascolarizzata, si alternano a fasi di quiescenza, in cui la lesione appare più pallida e sottile.
I disturbi visivi compaiono quando lo pterigio raggiunge una certa estensione. La trazione esercitata sulla cornea ne appiattisce il meridiano orizzontale e induce un astigmatismo, spesso con la regola, che riduce la qualità della visione anche prima che la lesione arrivi al centro. Se la testa invade l’area pupillare, la visione viene compromessa direttamente. Negli pterigi molto estesi e recidivati, la cicatrizzazione può limitare i movimenti oculari, soprattutto in abduzione, e causare diplopia. Lo pterigio può inoltre alterare la distribuzione del film lacrimale e creare aree di secchezza ai margini della lesione.
Diagnosi dello pterigio
La diagnosi è clinica e si effettua con l’esame alla lampada a fessura, che permette di osservare la forma triangolare, la vascolarizzazione, l’estensione sulla cornea, la linea di Stocker e il grado di attività infiammatoria. Si documenta di solito l’estensione corneale in millimetri dal limbus e si valuta se la lesione appare atrofica, intermedia o carnosa, perché le forme carnose e molto vascolarizzate hanno un rischio maggiore di progressione e di recidiva.
Gli esami complementari servono a quantificare l’impatto funzionale: misurazione dell’acuità visiva, refrazione, topografia corneale per stimare l’astigmatismo indotto e seguire nel tempo la progressione, valutazione del film lacrimale. La fotografia della lesione è utile nel follow-up. La biopsia non è necessaria nelle forme tipiche, ma diventa indispensabile se la lesione ha caratteristiche atipiche: sede inusuale, aspetto gelatinoso o leucoplachico, vasi abnormi ad ansa, crescita rapida, pigmentazione, recidive multiple o paziente anziano con lesione unilaterale insolita.
Terapia
Negli pterigi piccoli e asintomatici è sufficiente l’osservazione con controlli periodici, associata alla protezione dagli ultravioletti con occhiali da sole schermanti e cappello a tesa larga, e alla correzione dell’occhio secco. Nelle fasi infiammatorie si utilizzano lacrime artificiali e, per brevi periodi e sotto controllo specialistico, colliri antinfiammatori o corticosteroidei a bassa potenza.
L’indicazione chirurgica si pone quando lo pterigio si avvicina all’asse visivo, induce un astigmatismo significativo, provoca sintomi irritativi persistenti nonostante la terapia, limita la motilità oculare o pone un problema estetico importante. La semplice asportazione con sclera nuda, cioè lasciando la sclera scoperta, è oggi abbandonata come tecnica isolata perché è gravata da un alto rischio di recidiva. La tecnica di riferimento è l’escissione seguita da autotrapianto di congiuntiva, prelevata di solito dalla regione superiore dello stesso occhio, con lembo che include cellule limbari, fissato con suture o con colla di fibrina. In alternativa si usa il trapianto di membrana amniotica. Come adiuvanti per ridurre le recidive possono essere impiegati antimetaboliti come la mitomicina C intraoperatoria, che però richiede cautela per il rischio di complicanze sclerali e corneali, o il 5-fluorouracile, mentre la betaterapia è oggi poco usata. Anche dopo l’intervento resta raccomandata la protezione dagli UV.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è con la pinguecola, una lesione degenerativa giallastra, rilevata, della congiuntiva bulbare interpalpebrale, anch’essa legata agli UV, che però non invade la cornea. La pinguecola può infiammarsi (pingueculite) e dare un quadro di arrossamento localizzato simile a una episclerite nodulare. In sintesi, la pinguecola resta sulla congiuntiva, lo pterigio supera il limbus.
Lo pseudopterigio, già descritto, si riconosce per l’anamnesi di trauma, ustione o ulcera corneale, per la sede atipica e per la possibilità di passare una sonda sotto il collo. Molto importante è la neoplasia squamosa della superficie oculare, che comprende la neoplasia intraepiteliale congiuntivale e il carcinoma squamoso congiuntivale: si presenta come una lesione limbare gelatinosa, papillomatosa o leucoplachica, con vasi a forcina, e colpisce soprattutto anziani, pazienti con forte esposizione solare e pazienti con infezione da HIV. Altre lesioni da considerare sono il nevo congiuntivale, la melanosi primaria acquisita e il melanoma congiuntivale nelle lesioni pigmentate, il dermoide limbare nel bambino, la flittenula nella cheratocongiuntivite flittenulare e la sclerite nodulare, caratterizzata da dolore profondo intenso.
Errori tipici
Il primo errore è confondere pinguecola e pterigio: la discriminante è l’invasione della cornea. Il secondo è considerare lo pterigio una neoplasia maligna o, all’opposto, ignorare una lesione limbare atipica che potrebbe essere un carcinoma squamoso della congiuntiva. Il terzo è pensare che la semplice escissione a sclera nuda sia sufficiente: senza autotrapianto congiuntivale o adiuvanti le recidive sono frequenti e spesso più aggressive della lesione iniziale.
Altri errori ricorrenti sono trascurare il ruolo della prevenzione dagli ultravioletti, sia prima sia dopo l’intervento, sottovalutare l’astigmatismo indotto come motivo di indicazione chirurgica, e usare a lungo colliri cortisonici senza controllo, con rischio di ipertensione oculare e cataratta. Infine, molti studenti confondono lo pterigio oculare con lo pterigio ungueale del lichen planus, che è un’entità del tutto diversa.
Come cade lo pterigio al concorso
Nei quesiti lo pterigio compare in genere con un caso clinico: un uomo che lavora all’aperto, magari un pescatore o un agricoltore, con una lesione triangolare vascolarizzata che dal lato nasale si estende sulla cornea. La domanda chiede la diagnosi, il principale fattore di rischio (radiazioni ultraviolette) o il trattamento chirurgico più appropriato (escissione con autotrapianto congiuntivale). Un’altra variante propone una lesione giallastra che non invade la cornea, per verificare se si riconosce la pinguecola.
Possono comparire anche domande sugli effetti refrattivi (astigmatismo) e sui segnali che impongono una biopsia. Per prepararsi a questo tipo di casi è utile esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che analizzano anche i distrattori. Chi è interessato al percorso può consultare la pagina sulla specializzazione in oftalmologia, dove la patologia della superficie oculare è uno dei temi di base.
In sintesi
Lo pterigio è una proliferazione fibrovascolare benigna della congiuntiva che invade la cornea, tipicamente dal lato nasale, legata soprattutto all’esposizione agli ultravioletti. Dà irritazione, arrossamento e, quando si estende, astigmatismo e calo visivo. La diagnosi è clinica alla lampada a fessura; la terapia va dall’osservazione con protezione UV alla chirurgia con autotrapianto congiuntivale, eventualmente con antimetaboliti, per ridurre le recidive. Va distinto dalla pinguecola, che non invade la cornea, dallo pseudopterigio e dalle neoplasie della superficie oculare, che richiedono la biopsia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.