Tachicardia da rientro nodale: meccanismo ed ECG
6 Ottobre 2026 · admin
La tachicardia da rientro nodale, nota con la sigla inglese AVNRT, è la più comune tachicardia parossistica sopraventricolare a QRS stretto nell’adulto con cuore strutturalmente sano. Si presenta con palpitazioni ad insorgenza e fine improvvise, colpisce più spesso le donne giovani e ha un meccanismo elegante, il rientro attraverso due vie di conduzione all’interno o in prossimità del nodo atrioventricolare, che la rende un argomento ideale per i quesiti di elettrofisiologia.
Ripercorriamo il tema con il taglio del Concorso Nazionale SSM: definizione, meccanismo, ECG, clinica, diagnosi, approccio terapeutico generale, complicanze e trappole più frequenti.
Che cos’è la tachicardia da rientro nodale
La tachicardia da rientro nodale è un’aritmia da rientro il cui circuito coinvolge il nodo AV e il tessuto atriale perinodale. Fa parte del gruppo delle tachicardie parossistiche sopraventricolari, insieme alla tachicardia da rientro atrioventricolare mediata da una via accessoria e alle tachicardie atriali focali. Una panoramica sull’intero gruppo è disponibile nella pagina dedicata alla tachicardia sopraventricolare; qui ci concentriamo sulla forma nodale, che rappresenta la quota più ampia dei casi nell’adulto.
Il substrato è la cosiddetta dualità nodale: accanto alla via rapida, che conduce velocemente ma ha un periodo refrattario lungo, esiste una via lenta, che conduce più lentamente ma recupera prima. Questa doppia fisiologia è presente in molte persone senza che si manifesti mai un’aritmia; diventa clinicamente rilevante solo quando le proprietà delle due vie permettono di sostenere un circuito.
Meccanismo del rientro
In ritmo sinusale l’impulso scende lungo la via rapida e i ventricoli si attivano con un PR normale. Se arriva un’extrasistole atriale abbastanza precoce, trova la via rapida ancora refrattaria e scende lungo la via lenta, generando un PR improvvisamente più lungo. Quando l’impulso raggiunge la parte bassa del nodo, la via rapida ha nel frattempo recuperato e può essere percorsa in senso retrogrado verso gli atri. Se a quel punto la via lenta è di nuovo eccitabile, l’impulso rientra e il circuito si autosostiene.
Questa è la forma tipica, detta lenta-rapida, che rappresenta la grande maggioranza dei casi. Esistono forme atipiche, rapida-lenta e lenta-lenta, in cui la direzione di percorrenza è diversa e l’aspetto ECG cambia. Un punto concettuale importante per i quesiti: atri e ventricoli non sono parti necessarie del circuito. Per questo, in teoria, l’aritmia può persistere anche con un blocco di conduzione verso i ventricoli o verso gli atri, a differenza della tachicardia mediata da via accessoria che richiede invece sia gli atri sia i ventricoli.
ECG: cosa si vede
Nella forma tipica il tracciato mostra una tachicardia regolare a QRS stretto, salvo aberranza o blocco di branca preesistente. Poiché atri e ventricoli si attivano quasi contemporaneamente, l’onda P retrograda è spesso nascosta nel QRS o compare subito dopo come una pseudo-onda r’ in V1 o una pseudo-onda S nelle derivazioni inferiori. Il confronto con l’ECG in ritmo sinusale dello stesso paziente è prezioso: la comparsa di queste piccole deflessioni solo durante la tachicardia è molto suggestiva. L’intervallo RP è quindi molto breve.
Nelle forme atipiche l’onda P retrograda cade lontano dal QRS e si ottiene una tachicardia a RP lungo, da distinguere da una tachicardia atriale o da una tachicardia reciprocante giunzionale permanente. In ritmo sinusale l’ECG è in genere normale, senza preeccitazione: questo aiuta a distinguere il paziente con rientro nodale da quello con sindrome di Wolff-Parkinson-White, che invece mostra PR corto e onda delta. Per un ripasso sulla misura dei tempi e sulla ricerca delle onde P conviene rileggere come leggere un ECG.
Clinica
Il sintomo tipico è il cardiopalmo parossistico: il paziente descrive un battito rapido e regolare che inizia all’improvviso, spesso dopo un movimento brusco, un cambio di posizione o uno sforzo, e termina altrettanto bruscamente, a volte dopo manovre spontanee come trattenere il respiro. La contemporanea contrazione di atri e ventricoli fa sì che gli atri si contraggano contro valvole atrioventricolari chiuse: ne derivano onde a cannone giugulari regolari, che il paziente percepisce come pulsazione al collo, il cosiddetto “segno della rana” descritto nei testi.
Possono comparire dispnea, ansia, dolore toracico, poliuria dopo l’episodio per liberazione di peptide natriuretico atriale e, più raramente, presincope o sincope, soprattutto all’inizio dell’episodio prima che intervengano i compensi vascolari. In un cuore sano la prognosi è buona; nei pazienti con cardiopatia o in caso di episodi molto prolungati si può osservare un peggioramento emodinamico.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi si basa sull’ECG registrato durante l’episodio e sulla risposta alle manovre. Le manovre vagali, come la manovra di Valsalva o il massaggio del seno carotideo quando appropriato, e la somministrazione di adenosina rallentano la conduzione nel nodo AV e, poiché il nodo fa parte del circuito, possono interrompere l’aritmia di colpo. Questo comportamento è il cuore del ragionamento diagnostico: le tachicardie nodali-dipendenti si interrompono, mentre flutter e tachicardie atriali tendono solo a rallentare transitoriamente la risposta ventricolare, smascherando l’attività atriale sottostante.
La diagnosi differenziale comprende la tachicardia da rientro atrioventricolare con via accessoria, la tachicardia atriale focale, il flutter atriale con conduzione 2:1, la tachicardia sinusale e, se il QRS è largo, la tachicardia ventricolare. La definizione certa del meccanismo si ottiene con lo studio elettrofisiologico, che dimostra la dualità nodale, induce l’aritmia e consente il trattamento nella stessa seduta.
Terapia: indicazioni generali
Nel paziente emodinamicamente instabile la cardioversione elettrica sincronizzata è il trattamento di scelta. Nel paziente stabile si inizia con le manovre vagali; se non efficaci, l’adenosina endovenosa è il farmaco di riferimento per interrompere l’episodio, con l’avvertenza di monitorare il ritmo e di tener presenti le controindicazioni, come l’asma grave. In alternativa si possono usare calcio-antagonisti non diidropiridinici o beta-bloccanti, evitando queste molecole quando la diagnosi non è chiara e il QRS è largo.
Per la prevenzione delle recidive le opzioni sono due. La terapia farmacologica con farmaci che rallentano il nodo AV può essere usata in modo continuativo o al bisogno. L’ablazione transcatetere della via lenta è il trattamento definitivo, con elevate percentuali di successo e un rischio basso ma non nullo di blocco AV, e viene proposta come opzione di prima linea ai pazienti con episodi ricorrenti o sintomatici. La scelta fra farmaco e ablazione è condivisa con il paziente.
Complicanze ed errori tipici
La complicanza procedurale più temuta dell’ablazione è il blocco atrioventricolare, che può richiedere l’impianto di pacemaker; per questo si ablaziona la via lenta, più lontana dal fascio di His, e non quella rapida. Episodi lunghi e ricorrenti possono raramente determinare una disfunzione ventricolare da tachicardia, reversibile con il controllo del ritmo.
Gli errori tipici nei quesiti sono: confondere la pseudo-r’ in V1 con un blocco di branca destra; dimenticare di confrontare il tracciato con quello in ritmo sinusale; somministrare verapamil a una tachicardia a QRS largo di natura non chiarita; attribuire al rientro nodale un’onda delta che è invece segno di via accessoria; ritenere che la tachicardia nodale richieda la partecipazione dei ventricoli.
Come cade la tachicardia da rientro nodale al concorso
Al concorso la tachicardia da rientro nodale compare tipicamente come caso clinico: donna giovane con palpitazioni improvvise, ECG con tachicardia regolare a QRS stretto senza onde P visibili, pressione stabile. La domanda chiede il primo intervento (manovre vagali), il farmaco di scelta (adenosina) o il trattamento definitivo (ablazione della via lenta). Un secondo filone riguarda il meccanismo: dualità nodale, forma lenta-rapida, onda P nascosta nel QRS. Un terzo filone è il confronto con la tachicardia da via accessoria e con il flutter 2:1.
Per allenarsi su questi casi è utile svolgere quesiti con spiegazione completa; nella Piattaforma Accademia le simulazioni commentate mettono a confronto le diverse tachicardie a QRS stretto e chiariscono il perché di ogni risposta.
In sintesi
La tachicardia da rientro nodale è la tachicardia parossistica sopraventricolare più frequente nell’adulto con cuore sano. Si basa su una via lenta e una via rapida nel nodo AV; la forma tipica è lenta-rapida, con onda P retrograda nascosta nel QRS o subito dopo (pseudo-r’ in V1). Clinicamente dà palpitazioni a inizio e fine improvvisi e pulsazioni al collo. Si interrompe con manovre vagali e adenosina; il paziente instabile va cardiovertito. L’ablazione della via lenta è il trattamento definitivo, con un piccolo rischio di blocco AV.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.