Tiroide in gravidanza: TSH, ipo e ipertiroidismo
6 Ottobre 2026 · admin
La tiroide in gravidanza è un argomento in cui endocrinologia e ostetricia si sovrappongono in modo quasi perfetto, e per questo è un bersaglio ideale per i casi clinici del Concorso SSM. Le domande toccano la fisiologia della ghiandola durante la gestazione, l’interpretazione del TSH, la gestione dell’ipotiroidismo e dell’ipertiroidismo, la scelta del farmaco antitiroideo in base al trimestre e le alterazioni del post partum. Quello che segue è materiale di studio con contenuti da manuale, non un’indicazione terapeutica per singole pazienti.
Che cos’è la fisiologia della tiroide in gravidanza
Durante la gravidanza la tiroide materna lavora di più. I fattori principali sono tre. Il primo è la gonadotropina corionica umana, la hCG, che condivide la subunità alfa con il TSH e ha una debole attività stimolante sul recettore del TSH: nel primo trimestre, quando la hCG raggiunge il picco, la tiroide viene stimolata, gli ormoni liberi tendono a salire e il TSH si abbassa in modo fisiologico. Il secondo è l’aumento della globulina legante la tiroxina, indotto dagli estrogeni, che fa crescere gli ormoni totali e richiede una maggiore produzione per mantenere costante la quota libera. Il terzo è l’aumento della clearance renale dello iodio e il passaggio di iodio verso il feto, che rendono più alto il fabbisogno iodico materno.
Il feto dipende interamente dalla tiroxina materna fino a quando la sua tiroide diventa funzionante, verso la metà del primo trimestre o poco oltre, e anche successivamente il contributo materno resta rilevante. Gli ormoni tiroidei sono essenziali per lo sviluppo del sistema nervoso centrale: ecco perché un ipotiroidismo materno non trattato nelle prime settimane preoccupa tanto. Va ricordato inoltre che gli anticorpi materni anti-recettore del TSH e i farmaci antitiroidei attraversano la placenta, mentre il TSH non la attraversa in quantità significative.
Quanto conta il TSH nella tiroide in gravidanza
Il TSH è l’esame di primo livello, ma in gravidanza va letto con intervalli di riferimento specifici per trimestre, preferibilmente stabiliti localmente dal laboratorio. Nel primo trimestre il limite superiore è più basso rispetto alla popolazione generale, proprio per l’effetto della hCG. Un TSH lievemente soppresso nelle prime settimane con FT4 normale o di poco aumentata è spesso fisiologico e non va confuso con un ipertiroidismo vero.
Le misurazioni di FT4 possono essere meno affidabili in gravidanza a causa delle variazioni delle proteine leganti; alcune linee di indirizzo suggeriscono di interpretare anche la T4 totale con fattori di correzione. Per l’esame è sufficiente ricordare il principio: TSH con range trimestre-specifici, attenzione alla soppressione fisiologica del primo trimestre e dosaggio degli anticorpi quando serve chiarire l’eziologia.
Ipotiroidismo e tiroide in gravidanza
L’ipotiroidismo conclamato in gravidanza, nella grande maggioranza dei casi dovuto a tiroidite di Hashimoto, si associa a rischi materni e fetali ben documentati nei manuali: aborto, ipertensione gestazionale e preeclampsia, distacco di placenta, parto pretermine, basso peso alla nascita e possibili conseguenze sullo sviluppo neurocognitivo del bambino. Il trattamento è la levotiroxina, farmaco sicuro e indispensabile.
Il concetto più chiesto riguarda la donna già in terapia con levotiroxina che scopre di essere incinta. Il fabbisogno aumenta precocemente, già nel primo trimestre, e la dose va incrementata subito, senza aspettare il controllo successivo, con monitoraggio del TSH a intervalli ravvicinati nella prima metà della gravidanza. Dopo il parto la dose torna di norma a quella preconcezionale. Un altro dettaglio pratico: la levotiroxina va assunta lontano da integratori di ferro e calcio, che ne riducono l’assorbimento, e in gravidanza questi integratori sono molto comuni.
L’ipotiroidismo subclinico, con TSH elevato e FT4 normale, è un tema più sfumato: l’indicazione al trattamento dipende dal valore del TSH e dalla positività degli anticorpi anti-tireoperossidasi. Per il concorso conta sapere che la positività anticorpale aumenta il rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo e di tiroidite post partum.
Ipertiroidismo e tiroide in gravidanza
Davanti a un TSH soppresso in gravidanza la prima domanda è se si tratti di un vero ipertiroidismo o di una tireotossicosi gestazionale transitoria. Quest’ultima è legata alla hCG, compare nel primo trimestre, si associa spesso all’iperemesi gravidica, non ha gozzo né oftalmopatia, ha anticorpi anti-recettore del TSH negativi e si risolve spontaneamente; non richiede farmaci antitiroidei, ma solo terapia di supporto.
La causa più comune di ipertiroidismo vero è il morbo di Basedow, riconoscibile per gozzo diffuso, eventuale oftalmopatia e anticorpi anti-recettore del TSH positivi. Un ipertiroidismo non controllato espone a aborto, preeclampsia, parto pretermine, scompenso cardiaco materno, crisi tireotossica, restrizione di crescita fetale e morte fetale. Gli anticorpi stimolanti attraversano la placenta e possono causare ipertiroidismo fetale e neonatale, anche in donne già trattate in passato con radioiodio o chirurgia: per questo il loro dosaggio in gravidanza è importante anche quando la madre è eutiroidea.
La scelta del farmaco antitiroideo
È il punto che il concorso chiede più spesso. I due antitiroidei disponibili sono il propiltiouracile e il metimazolo. Il metimazolo nel primo trimestre è associato a una embriopatia caratteristica, che comprende aplasia cutis e altre anomalie; il propiltiouracile ha un rischio di epatotossicità grave. La strategia classica è quindi usare il propiltiouracile nel primo trimestre e valutare il passaggio al metimazolo dal secondo trimestre. L’obiettivo terapeutico è mantenere la FT4 nella parte alta della norma con la dose più bassa possibile, perché i farmaci attraversano la placenta e un eccesso può rendere ipotiroideo il feto. Il radioiodio è controindicato in gravidanza; la tiroidectomia è riservata a casi selezionati, preferibilmente nel secondo trimestre. I beta-bloccanti possono essere usati per breve tempo per controllare i sintomi adrenergici.
Gestione prima, durante e dopo il parto
Prima del concepimento, una donna con malattia tiroidea nota dovrebbe raggiungere un buon compenso: un ipotiroidismo va corretto, e chi ha un morbo di Basedow deve discutere le opzioni terapeutiche, ricordando che dopo il radioiodio si raccomanda di attendere alcuni mesi prima di cercare una gravidanza. Un adeguato apporto di iodio, con sale iodato ed eventuale supplementazione secondo le indicazioni, fa parte della preparazione.
Durante la gravidanza il monitoraggio è periodico, più fitto nella prima metà. Nelle donne con anticorpi anti-recettore del TSH elevati serve una sorveglianza ecografica del feto, alla ricerca di tachicardia fetale, gozzo fetale e restrizione di crescita. Alla nascita il neonato di madre con Basedow va osservato per un possibile ipertiroidismo neonatale, che può manifestarsi anche dopo alcuni giorni, quando i farmaci materni sono stati eliminati ma gli anticorpi sono ancora presenti. Lo screening neonatale serve invece a individuare l’ipotiroidismo congenito.
Dopo il parto va ricordata la tiroidite post partum, una tiroidite autoimmune che compare nel primo anno, più spesso nelle donne con anticorpi anti-TPO positivi. Tipicamente ha una fase tireotossica transitoria seguita da una fase ipotiroidea, ma può presentarsi con una sola delle due. La fase tireotossica è distruttiva, con captazione bassa alla scintigrafia, e non si tratta con antitiroidei ma eventualmente con beta-bloccanti; la fase ipotiroidea sintomatica può richiedere levotiroxina. Una parte delle pazienti sviluppa in seguito un ipotiroidismo permanente, e la diagnosi differenziale con la depressione post partum è un classico.
Errori tipici sulla tiroide in gravidanza
Il primo errore è trattare con antitiroidei un TSH basso del primo trimestre senza aver escluso la tireotossicosi gestazionale da hCG. Il secondo è dimenticare l’aumento immediato della levotiroxina nella donna ipotiroidea che scopre la gravidanza. Il terzo è invertire la sequenza dei farmaci antitiroidei: propiltiouracile nel primo trimestre, metimazolo in seguito. Il quarto è proporre il radioiodio, sempre controindicato in gravidanza e da evitare anche in allattamento. Il quinto è interpretare il TSH con i limiti della popolazione generale. Il sesto è non dosare gli anticorpi anti-recettore del TSH in una donna con storia di Basedow trattato in modo definitivo, perdendo il rischio fetale.
Come cade la tiroide in gravidanza al concorso
Al Concorso SSM la tiroide in gravidanza compare soprattutto in tre forme. La prima è la donna in levotiroxina con test di gravidanza positivo: la risposta è aumentare la dose e controllare il TSH. La seconda è la donna con iperemesi e TSH soppresso nel primo trimestre senza segni di Basedow: la risposta è la tireotossicosi gestazionale, da osservare. La terza è la donna con Basedow attivo nelle prime settimane: farmaco di scelta il propiltiouracile. Variazioni sul tema riguardano la tiroidite post partum con fase ipertiroidea a captazione bassa e il neonato tachicardico di madre con anticorpi stimolanti.
Per allenarsi a riconoscere questi scenari e i distrattori tipici sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene motivata. Un ripasso mirato del morbo di Basedow e della fisiologia del TSH completa la preparazione.
In sintesi
La tiroide in gravidanza aumenta il suo lavoro per effetto della hCG, dell’aumento della globulina legante e del maggiore fabbisogno di iodio. Il TSH va letto con range trimestre-specifici. L’ipotiroidismo si tratta con levotiroxina, aumentando la dose appena inizia la gravidanza. L’ipertiroidismo va distinto dalla tireotossicosi gestazionale; nel Basedow si usa il propiltiouracile nel primo trimestre e il metimazolo dopo, mai il radioiodio. Nel post partum attenzione alla tiroidite post partum e al neonato di madre con anticorpi stimolanti. Sono questi i punti che il concorso trasforma più spesso in domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.