Tumori delle ghiandole salivari: guida per il SSM
6 Ottobre 2026 · admin
I tumori delle ghiandole salivari sono un gruppo eterogeneo di neoplasie, benigne e maligne, che originano dalle ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare, sottolinguale) o dalle numerose ghiandole minori del cavo orale e delle vie aerodigestive superiori. Sono relativamente poco frequenti rispetto ad altri tumori della testa e del collo, ma hanno un peso notevole nella preparazione al Concorso SSM perché concentrano concetti trasversali: anatomia del nervo facciale, ruolo dell’agoaspirato, regole di probabilità di malignità in base alla sede, istotipi classici con caratteristiche peculiari e complicanze chirurgiche dal nome proprio. Questa guida li riorganizza con un taglio pratico.
Che cosa sono i tumori delle ghiandole salivari
Con questa espressione si indicano tutte le neoplasie che nascono dall’epitelio duttale, acinare o mioepiteliale delle ghiandole salivari, oltre ad alcune neoplasie non epiteliali come i linfomi. La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità conta numerosi istotipi, ma per l’esame è sufficiente conoscere bene un gruppo ristretto.
Tra i benigni, il più importante è l’adenoma pleomorfo (tumore misto), il più comune in assoluto; segue il tumore di Warthin (cistoadenolinfoma papillifero), quasi esclusivo della parotide; vanno poi ricordati l’adenoma a cellule basali e l’oncocitoma. Tra i maligni, il carcinoma mucoepidermoide è il più frequente nella parotide e anche il più frequente tumore salivare maligno del bambino; il carcinoma adenoido-cistico è tipico delle ghiandole sottomandibolari e minori ed è celebre per l’invasione perineurale; seguono il carcinoma a cellule aciniche, il carcinoma ex adenoma pleomorfo, il carcinoma del dotto salivare, l’adenocarcinoma e il carcinoma squamoso, quest’ultimo più spesso secondario a metastasi intraparotidee di tumori cutanei del volto e del cuoio capelluto.
Una regola didattica da conoscere: quanto più piccola è la ghiandola coinvolta, tanto maggiore è la probabilità che la neoplasia sia maligna. La maggior parte dei tumori nasce nella parotide e la maggior parte dei tumori parotidei è benigna; nella sottomandibolare la quota di maligni sale, e nelle ghiandole sottolinguali e minori i tumori maligni diventano prevalenti.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Per la maggior parte dei casi non si identifica una causa precisa. Il fattore di rischio meglio documentato è l’esposizione a radiazioni ionizzanti, sia terapeutiche sul distretto testa-collo sia ambientali. Il fumo di sigaretta è fortemente associato al tumore di Warthin, che colpisce tipicamente il maschio adulto-anziano fumatore e può essere bilaterale o multifocale. Alcune esposizioni professionali e le infezioni virali sono state chiamate in causa con evidenze meno solide. Le malattie autoimmuni, in particolare la sindrome di Sjögren, aumentano il rischio di linfomi delle ghiandole salivari, soprattutto del tipo linfoma MALT, che rientra fra i linfomi non Hodgkin extranodali.
Sul piano molecolare alcuni istotipi hanno alterazioni caratteristiche, come le traslocazioni che coinvolgono PLAG1 e HMGA2 nell’adenoma pleomorfo, MAML2 nel carcinoma mucoepidermoide e MYB nel carcinoma adenoido-cistico: è materiale da conoscere a livello di riconoscimento più che di dettaglio.
Quadro clinico: i segni di benignità e di malignità
La presentazione più comune è una tumefazione indolente, a lenta crescita, della regione parotidea (davanti o sotto il lobulo dell’orecchio, spesso nella coda della parotide all’angolo mandibolare) o della regione sottomandibolare. I tumori delle ghiandole minori si presentano più spesso come nodulo sottomucoso del palato duro, al passaggio con il palato molle, o di altre sedi del cavo orale. I tumori del lobo profondo della parotide possono crescere verso lo spazio parafaringeo e manifestarsi come bombatura della parete laterale dell’orofaringe con spostamento della tonsilla.
Alcuni elementi devono far sospettare la malignità e vanno imparati come una lista mentale: crescita rapida o improvvisa di una lesione nota da tempo, dolore, consistenza dura e fissità ai piani profondi o alla cute, ulcerazione cutanea, linfoadenopatie cervicali, trisma per infiltrazione dei muscoli masticatori e soprattutto la paralisi del nervo facciale. Nei tumori delle ghiandole sottomandibolari e minori, l’interessamento del nervo linguale o dell’ipoglosso ha lo stesso significato. È importante ricordare che l’assenza di questi segni non esclude la malignità, perché molti carcinomi a basso grado si comportano clinicamente come lesioni benigne.
Diagnosi: ecografia, agoaspirato e imaging
L’ecografia è l’esame di primo livello per una tumefazione salivare: distingue una lesione intraghiandolare da un linfonodo o da una lesione extraghiandolare, descrive margini, ecostruttura e vascolarizzazione e guida il prelievo. Il secondo passo è l’esame citologico con ago aspirato ecoguidato, che permette spesso di distinguere tra lesione benigna e maligna e di orientare l’istotipo; i risultati citologici vengono oggi refertati secondo un sistema standardizzato (il sistema di Milano) che esprime il rischio di malignità per categorie. In casi selezionati si ricorre alla biopsia con ago tranciante (core biopsy), mentre la biopsia incisionale a cielo aperto della parotide va evitata per il rischio di disseminazione tumorale e di lesione del facciale.
La risonanza magnetica è l’esame di scelta per lo studio locoregionale: definisce l’estensione al lobo profondo e allo spazio parafaringeo, i rapporti con il nervo facciale e l’eventuale diffusione perineurale lungo i nervi cranici, cruciale nel carcinoma adenoido-cistico. La TC è utile per valutare l’erosione ossea e i linfonodi, mentre la PET-TC trova indicazione nella stadiazione delle neoplasie ad alto grado. La scialografia non ha un ruolo nella diagnosi dei tumori, se non storico. La stadiazione dei tumori maligni delle ghiandole maggiori segue il sistema TNM, che ripassiamo nella guida sulla classificazione TNM.
Terapia dei tumori delle ghiandole salivari
La terapia è essenzialmente chirurgica. Per i tumori benigni della parotide confinati al lobo superficiale l’intervento è la parotidectomia superficiale (o parziale, extracapsulare nei casi selezionati), con identificazione e preservazione del tronco e dei rami del nervo facciale; per quelli del lobo profondo si esegue una parotidectomia totale conservativa. La semplice enucleazione è sconsigliata per l’adenoma pleomorfo per l’alto rischio di recidiva. Nei tumori della sottomandibolare si asporta l’intera ghiandola, mentre per le ghiandole minori si esegue un’escissione con margini adeguati, eventualmente con resezione ossea.
Per i tumori maligni l’intervento è più esteso: parotidectomia totale, con sacrificio del nervo facciale solo se è infiltrato (un nervo funzionante e non infiltrato va preservato), svuotamento laterocervicale in presenza di metastasi linfonodali e, nelle forme ad alto grado, anche in via elettiva. La radioterapia postoperatoria è indicata nei tumori ad alto grado, con margini positivi o ravvicinati, invasione perineurale, stadio avanzato o metastasi linfonodali. La chemioterapia e le terapie a bersaglio molecolare sono riservate alla malattia avanzata o metastatica. I linfomi seguono invece i protocolli ematologici.
Complicanze della chirurgia e il nervo facciale
La complicanza più temuta della chirurgia parotidea è la lesione del nervo facciale, che può essere temporanea (paresi da stiramento, più frequente) o permanente; si manifesta con deficit dei muscoli mimici nel territorio del ramo coinvolto. Va distinta con attenzione dalla paralisi di Bell, che è idiopatica e non ha una massa parotidea associata. Altre complicanze tipiche sono la sindrome di Frey (sudorazione gustativa della regione preauricolare, per rigenerazione aberrante delle fibre parasimpatiche secretorie del nervo auricolo-temporale verso le ghiandole sudoripare), l’ipoestesia del lobulo per lesione del nervo grande auricolare, la fistola salivare, il sieroma o scialocele, l’ematoma e il difetto estetico di riempimento della loggia. Nella chirurgia della sottomandibolare i nervi a rischio sono il ramo marginale della mandibola del facciale, il linguale e l’ipoglosso.
Sul piano oncologico, le complicanze principali sono la recidiva locale, frequente se la capsula del tumore misto viene violata, e le metastasi a distanza, soprattutto polmonari, che nel carcinoma adenoido-cistico possono comparire anche molti anni dopo il trattamento, rendendo necessario un follow-up molto prolungato.
Diagnosi differenziale
Una massa parotidea o sottomandibolare deve essere distinta da linfoadenopatie intraparotidee reattive o metastatiche (in particolare da carcinomi cutanei squamosi e melanomi del volto), da cisti linfoepiteliali (anche in corso di infezione da HIV), da cisti della prima fessura branchiale, da scialoadeniti croniche e calcolosi, dalla malattia da IgG4, dalla sarcoidosi, dall’ipertrofia del massetere, dai lipomi e dagli emangiomi (frequenti nel lattante). Nel bambino una tumefazione parotidea è più spesso infiammatoria o vascolare che neoplastica, ma un tumore solido salivare in età pediatrica ha una probabilità di malignità più alta rispetto all’adulto.
Errori tipici
Gli errori ricorrenti nei quiz sono prevedibili. Confondere il tumore più frequente in assoluto (adenoma pleomorfo) con il maligno più frequente (carcinoma mucoepidermoide). Associare l’invasione perineurale al tumore sbagliato: è il segno distintivo del carcinoma adenoido-cistico. Pensare che una lesione della sottolinguale o del palato sia probabilmente benigna, quando invece la regola delle ghiandole piccole dice il contrario. Proporre una biopsia incisionale aperta della parotide invece dell’agoaspirato. Indicare l’enucleazione come trattamento dell’adenoma pleomorfo. Infine, attribuire una paralisi del facciale con massa parotidea a una causa idiopatica.
Come cadono i tumori delle ghiandole salivari al concorso
Al Concorso SSM i tumori delle ghiandole salivari si presentano in due modi. Il primo è la domanda nozionistica: qual è il tumore più frequente della parotide, quale istotipo è associato al fumo e alla bilateralità (Warthin), quale si diffonde lungo i nervi (adenoido-cistico), qual è il maligno più frequente nel bambino (mucoepidermoide), che cos’è la sindrome di Frey. Il secondo è il caso clinico: un paziente con massa parotidea nota da anni che negli ultimi mesi è cresciuta, è diventata dolente e si accompagna a deficit del facciale; la domanda chiede quale ipotesi sia più probabile o quale esame eseguire per primo. Allenare questo passaggio dalla nozione al caso è proprio lo scopo delle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene discussa.
In sintesi
I tumori delle ghiandole salivari nascono soprattutto nella parotide e, in quella sede, sono in maggioranza benigni, mentre la probabilità di malignità cresce passando a sottomandibolare, sottolinguale e ghiandole minori. L’adenoma pleomorfo è il più frequente in assoluto, il Warthin è legato al fumo e può essere bilaterale, il mucoepidermoide è il maligno più comune e l’adenoido-cistico è noto per l’invasione perineurale e le metastasi tardive. La diagnosi si basa su ecografia, agoaspirato e risonanza magnetica; la terapia è chirurgica, con preservazione del nervo facciale quando non infiltrato e radioterapia adiuvante nelle forme a rischio. Le complicanze da ricordare sono la lesione del facciale, la sindrome di Frey, la fistola salivare e la recidiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.