Vulvodinia: classificazione, diagnosi e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
La vulvodinia è un dolore vulvare cronico, della durata di almeno tre mesi, senza una causa chiaramente identificabile, cioè in assenza di infezioni, dermatosi, neoplasie o lesioni neurologiche specifiche che lo spieghino. Per anni è stata trascurata e scambiata per un disturbo immaginario; oggi è riconosciuta come una sindrome dolorosa con una forte componente neuropatica. Per chi studia per il Concorso SSM è un classico esempio di diagnosi di esclusione: si arriva alla vulvodinia solo dopo aver escluso tutto ciò che può far male alla vulva.
Che cos’è la vulvodinia
Secondo la terminologia condivisa dalle principali società scientifiche dedicate alla patologia vulvare, il dolore vulvare si divide in due grandi gruppi: il dolore vulvare dovuto a una causa specifica (infettiva, infiammatoria, neoplastica, neurologica, traumatica, iatrogena, ormonale) e la vulvodinia propriamente detta, in cui una causa di questo tipo non si trova. La vulvodinia viene poi descritta secondo alcuni parametri: la sede (localizzata, per esempio al vestibolo o al clitoride, oppure generalizzata o mista), la modalità (provocata dal contatto, spontanea o mista), l’esordio (primario o secondario) e l’andamento temporale (intermittente, persistente, costante, immediato o ritardato rispetto allo stimolo).
La forma più frequente nelle giovani donne è la vestibolodinia provocata, un tempo chiamata vestibolite vulvare: dolore urente al vestibolo evocato dal contatto, tipicamente con la penetrazione, l’inserimento di un tampone, la visita ginecologica o indumenti stretti. La forma generalizzata spontanea è più tipica della donna in età più avanzata e si presenta come un bruciore diffuso, presente anche a riposo.
Eziopatogenesi
La patogenesi della vulvodinia è multifattoriale e non del tutto chiarita. Il modello più accreditato è quello di un dolore neuropatico con sensibilizzazione periferica e centrale. Nella mucosa vestibolare delle pazienti con vestibolodinia sono stati descritti un aumento della densità delle terminazioni nervose nocicettive e un’infiltrazione di mastociti, che rilasciano mediatori capaci di sensibilizzare le fibre. A livello centrale si osserva un’alterata modulazione del dolore, simile a quella di altre sindromi dolorose croniche come la fibromialgia, la sindrome dell’intestino irritabile e la cistite interstiziale, che infatti si associano spesso alla vulvodinia.
Tra i fattori che possono innescare o mantenere il quadro sono stati chiamati in causa episodi ripetuti di candidosi vulvo-vaginale e i trattamenti topici aggressivi che ne derivano, alcune condizioni ormonali (come l’uso di contraccettivi a basso contenuto estrogenico in donne predisposte, ipotesi ancora discussa), una disfunzione con ipertono del pavimento pelvico, predisposizioni genetiche nella risposta infiammatoria e fattori psicologici come ansia e catastrofizzazione del dolore. Nessuno di questi fattori, da solo, spiega la malattia: è la loro combinazione a produrre il dolore cronico.
Quadro clinico della vulvodinia
Il sintomo cardine è un dolore descritto come bruciore, puntura, irritazione, sensazione di “carta vetrata” o di taglio. Nella forma provocata compare con il contatto e determina tipicamente dispareunia superficiale, difficoltà a usare tamponi interni, fastidio con jeans stretti, bicicletta o equitazione. Nella forma spontanea il dolore è presente senza stimoli e può peggiorare nel corso della giornata o con la posizione seduta prolungata.
La storia è spesso lunga: molte pazienti hanno consultato più medici, ricevuto ripetute terapie antimicotiche o antibiotiche senza beneficio, e si sono sentite dire che “non hanno niente”. Il dolore cronico ha ricadute importanti su sessualità, relazione di coppia, umore e qualità della vita; la comorbidità con ansia e depressione è frequente e merita attenzione. Spesso si associa un vaginismo secondario, come risposta di difesa al dolore anticipato.
Diagnosi: esclusione e cotton swab test
La diagnosi si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e sull’esclusione delle cause specifiche. All’ispezione la vulva appare normale o presenta solo un lieve eritema vestibolare, aspecifico. Lo strumento diagnostico chiave è il cotton swab test: con un cotton fioc si esercita una pressione leggera in punti successivi del vestibolo (tipicamente in posizione oraria) e sulle altre aree vulvari, chiedendo alla paziente di quantificare il dolore. Un dolore sproporzionato a uno stimolo che normalmente non è doloroso, cioè un’allodinia, conferma la vestibolodinia provocata e ne mappa l’estensione.
L’esame deve escludere le cause specifiche di dolore vulvare. Servono l’esame a fresco e il pH delle secrezioni, la coltura per miceti quando la storia suggerisce candidosi ricorrente (incluse specie non albicans), la valutazione dermatologica per lichen sclerosus, lichen planus, dermatite da contatto, e la ricerca di lesioni da herpes genitale. Davanti a lesioni dubbie la biopsia vulvare è obbligatoria; non serve invece in una vulva con aspetto normale e un quadro tipico. La palpazione dei muscoli del pavimento pelvico valuta ipertono e punti trigger. Esami di imaging come l’ecografia pelvica non sono necessari per la diagnosi ma possono servire se coesistono sintomi di dolore pelvico profondo; la valutazione neurologica è indicata se si sospetta una neuropatia del pudendo.
Terapia
Il trattamento della vulvodinia è multimodale e richiede tempo; l’obiettivo realistico è ridurre il dolore e restituire funzione, non sempre la guarigione completa. Il primo livello comprende l’educazione della paziente e le misure di igiene vulvare: biancheria di cotone, detergenti delicati, sospensione di prodotti irritanti, lubrificanti adeguati, evitare trattamenti antimicotici non giustificati da un esame positivo.
La riabilitazione del pavimento pelvico con fisioterapia, biofeedback e dilatatori è indicata quando c’è ipertono e rappresenta uno dei trattamenti con risultati più consistenti. La terapia farmacologica comprende la lidocaina topica (da applicare anche prima dei rapporti), i farmaci per il dolore neuropatico per via orale come gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio (amitriptilina) e i gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin), talvolta formulazioni topiche dei medesimi principi. La terapia cognitivo-comportamentale e la terapia sessuale agiscono sulla catastrofizzazione, sull’evitamento e sulla relazione. Nella vestibolodinia provocata refrattaria, dopo il fallimento delle terapie conservative, la vestibulectomia chirurgica ha dimostrato buona efficacia in pazienti selezionate. Sono state proposte anche infiltrazioni anestetiche e tossina botulinica.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale coincide con l’elenco delle cause specifiche di dolore vulvare. Tra le infezioni: candidosi, herpes genitale, tricomoniasi, vaginiti aerobie. Tra le dermatosi: lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex cronico, dermatite da contatto irritativa o allergica. Tra le cause ormonali: atrofia vulvo-vaginale della menopausa o dell’allattamento. Tra le neoplasie: neoplasia intraepiteliale vulvare e carcinoma vulvare, da sospettare per lesioni persistenti, ulcerate o pigmentate. Tra le cause neurologiche: nevralgia del pudendo, che dà dolore peggiore da seduta e migliore in piedi o sdraiata, e radicolopatie sacrali.
Il vaginismo e la dispareunia non sono diagnosi alternative ma spesso compagni di strada: la dispareunia superficiale è il sintomo con cui la vestibolodinia si presenta, il vaginismo è la contrazione difensiva che può seguirla.
Errori tipici
Il primo errore è diagnosticare la vulvodinia senza aver escluso le cause specifiche, in particolare il lichen e le infezioni, oppure, all’opposto, continuare a trattare un’infezione “presunta” con cicli ripetuti di antimicotici senza conferma microbiologica. Il secondo è liquidare il dolore come psicogeno, con il risultato di ritardare la diagnosi e aggravare la sofferenza. Il terzo è attendersi un risultato rapido da un solo farmaco: la vulvodinia risponde a un approccio combinato e a un orizzonte di mesi. Nei quiz, attenzione a non indicare la biopsia come esame necessario in una vulva normale con test del cotton fioc positivo, né i corticosteroidi topici come terapia della vulvodinia, che sono invece la terapia del lichen.
Come cade la vulvodinia al concorso
Lo scenario tipico è quello di una giovane donna con dolore urente all’introito da oltre tre mesi, dispareunia superficiale, ripetute terapie antimicotiche senza beneficio, esame obiettivo normale e dolore alla pressione del vestibolo con un cotton fioc. La domanda chiede la diagnosi (vulvodinia, nella forma di vestibolodinia provocata), il test diagnostico chiave o il trattamento di prima linea. Altre domande possono chiedere la definizione, in particolare il criterio temporale dei tre mesi e il carattere di diagnosi di esclusione.
Le alternative errate tipiche sono la candidosi recidivante, il lichen sclerosus, il vaginismo e la vaginosi batterica: per scartarle bisogna cercare nel testo l’assenza di lesioni, l’assenza di perdite e la negatività degli esami. Esercitarsi su casi di questo tipo aiuta a riconoscere rapidamente gli indizi; sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
La vulvodinia è un dolore vulvare cronico di almeno tre mesi senza causa specifica identificabile, con una base neuropatica di sensibilizzazione periferica e centrale. Si classifica per sede, modalità, esordio e andamento; la forma più frequente nelle giovani è la vestibolodinia provocata. La diagnosi è di esclusione e si avvale del cotton swab test, dopo aver escluso infezioni, dermatosi, atrofia, neoplasie e neuropatie. La terapia è multimodale: misure di igiene vulvare, riabilitazione del pavimento pelvico, farmaci per il dolore neuropatico, supporto psicologico e sessuologico, chirurgia nei casi refrattari selezionati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.