Cardiopatia in gravidanza: rischi, terapia e parto
6 Ottobre 2026 · admin
La cardiopatia in gravidanza è oggi una delle principali cause non ostetriche di morbilità materna nei Paesi ad alto reddito, complice il fatto che sempre più donne operate da bambine per una cardiopatia congenita raggiungono l’età fertile. Al Concorso SSM l’argomento compare sotto forma di casi clinici in cui bisogna conoscere l’adattamento emodinamico della gravidanza, capire quali lesioni sono tollerate e quali no, scegliere l’anticoagulazione nelle protesi meccaniche e riconoscere la cardiomiopatia peripartum. Quello che segue è materiale di studio con contenuti da manuale, non un’indicazione clinica individuale.
Che cos’è la cardiopatia in gravidanza
Con l’espressione cardiopatia in gravidanza si indica qualsiasi malattia cardiaca, preesistente o comparsa durante la gestazione, in una donna incinta. Le categorie principali sono le cardiopatie congenite, corrette o no; le valvulopatie, tra cui la stenosi mitralica reumatica, ancora frequente nelle donne provenienti da aree in cui la malattia reumatica è endemica; le cardiomiopatie, compresa la cardiomiopatia peripartum; le aortopatie come la sindrome di Marfan; l’ipertensione polmonare; le aritmie e, sempre più spesso con l’aumento dell’età materna, la cardiopatia ischemica.
Per stratificare il rischio si usa la classificazione modificata dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che suddivide le condizioni in classi crescenti, dalla classe I, con rischio non superiore a quello della popolazione generale, alla classe IV, in cui la gravidanza è controindicata. Accanto a questa esistono punteggi di rischio che considerano lo stato funzionale, gli eventi cardiaci pregressi, la funzione ventricolare e le lesioni ostruttive del cuore sinistro.
Fisiologia cardiovascolare della gravidanza
Capire la fisiologia è indispensabile per rispondere alle domande. Il volume plasmatico aumenta in modo marcato, più dei globuli rossi, con la conseguente anemia diluizionale. La gittata cardiaca cresce fin dal primo trimestre, per l’aumento sia della gittata sistolica sia della frequenza cardiaca, raggiungendo il massimo tra la fine del secondo e l’inizio del terzo trimestre. Le resistenze vascolari sistemiche si riducono, e la pressione arteriosa tende a calare nella prima metà della gravidanza per poi risalire verso il termine.
Il travaglio e il parto aggiungono un ulteriore carico: dolore, ansia e contrazioni uterine aumentano la gittata, e ogni contrazione sposta sangue dall’utero al circolo. Subito dopo il parto, con la decompressione della vena cava e l’autotrasfusione dall’utero contratto, il precarico aumenta bruscamente: è per questo che il post partum immediato è uno dei momenti più pericolosi per una donna cardiopatica. Infine la gravidanza è uno stato di ipercoagulabilità, con aumento dei fattori della coagulazione e del fibrinogeno, che rende più difficile la gestione delle protesi valvolari meccaniche.
Molti reperti normali in gravidanza mimano una cardiopatia: dispnea lieve, edemi declivi, terzo tono, soffio sistolico eiettivo da iperafflusso, lieve deviazione assiale all’elettrocardiogramma. Un soffio diastolico, invece, non è mai fisiologico e merita sempre un ecocardiogramma.
Rischi materni e fetali della cardiopatia in gravidanza
Le lesioni con shunt sinistro-destro semplici, come il difetto interatriale o il difetto interventricolare di piccole dimensioni, e le lesioni insufficienti, come l’insufficienza mitralica e quella aortica, sono in genere ben tollerate, perché la riduzione delle resistenze periferiche favorisce il flusso anterogrado. Le lesioni stenotiche del cuore sinistro sono invece mal tollerate: nella stenosi mitralica l’aumento della frequenza cardiaca accorcia la diastole, aumentano la pressione atriale sinistra e il rischio di edema polmonare e di fibrillazione atriale; nella stenosi aortica severa la gittata fissa non riesce a seguire l’aumento delle richieste.
Le condizioni a rischio più alto, per cui la gravidanza è sconsigliata, comprendono l’ipertensione polmonare di qualsiasi causa, inclusa la sindrome di Eisenmenger, la disfunzione ventricolare sinistra severa, la stenosi mitralica e aortica severe sintomatiche, la sindrome di Marfan con aorta significativamente dilatata e una storia di cardiomiopatia peripartum con funzione non recuperata. In queste situazioni la mortalità materna è rilevante e la discussione sulla prosecuzione della gravidanza va affrontata in un centro specialistico.
Per il feto i rischi sono la restrizione di crescita, il parto pretermine, la mortalità perinatale e, nelle madri con cardiopatia congenita, un rischio aumentato di cardiopatia congenita nel figlio, motivo per cui si raccomanda un’ecocardiografia fetale. Nelle cardiopatie cianogene l’ipossiemia materna peggiora la crescita fetale.
La cardiomiopatia peripartum
È una forma di disfunzione sistolica ventricolare sinistra che compare verso la fine della gravidanza o nei mesi successivi al parto, in assenza di altre cause identificabili. Fattori di rischio classici sono età materna avanzata, multiparità, gravidanza gemellare, preeclampsia ed etnia africana. Si presenta con i sintomi dello scompenso cardiaco, facilmente confusi con i disturbi della gravidanza; i peptidi natriuretici e l’ecocardiogramma confermano il sospetto. La terapia segue i principi dello scompenso, adattati a gravidanza e allattamento; la bromocriptina è stata proposta per il suo razionale fisiopatologico legato alla prolattina. Una gravidanza successiva comporta un rischio di recidiva, alto soprattutto se la funzione ventricolare non si è normalizzata.
Gestione prima, durante e dopo la gravidanza
Prima del concepimento ogni donna con cardiopatia nota dovrebbe ricevere una consulenza in un centro con esperienza, con valutazione clinica, ecocardiogramma, eventuale test da sforzo e revisione della terapia. Lesioni severe possono essere corrette prima della gravidanza, per esempio con valvuloplastica mitralica percutanea nella stenosi mitralica o con chirurgia dell’aorta nella sindrome di Marfan quando il diametro lo richiede.
La terapia va adattata. ACE-inibitori, sartani e antagonisti dell’aldosterone sono controindicati; i beta-bloccanti sono in genere utilizzabili, preferendo molecole beta-1 selettive come metoprololo e bisoprololo e controllando la crescita fetale, mentre l’atenololo viene evitato. Diuretici e digossina si usano quando indicati. Per l’anticoagulazione l’eparina a basso peso molecolare è la scelta più comune; nelle protesi valvolari meccaniche la gestione è complessa, perché gli anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K sono più efficaci nel prevenire la trombosi di protesi ma teratogeni nel primo trimestre e pericolosi in prossimità del parto, mentre l’eparina è sicura per il feto ma espone a un maggior rischio di trombosi valvolare se non monitorata con attenzione tramite l’attività anti-Xa. Le strategie vanno decise in centri esperti, tenendo conto anche della dose di warfarin necessaria.
Durante la gravidanza il follow-up è più frequente nei trimestri in cui il carico emodinamico cresce. Il parto per via vaginale è la scelta preferita nella maggior parte delle cardiopatie, con analgesia epidurale per ridurre la risposta simpatica al dolore e con eventuale assistenza al periodo espulsivo per limitare le spinte. Il taglio cesareo è riservato a indicazioni ostetriche o a condizioni cardiache specifiche, come la dilatazione aortica importante o la necessità di parto in pazienti anticoagulate con antagonisti della vitamina K. Dopo il parto la donna resta in osservazione monitorata, perché le ore e i giorni successivi sono critici per edema polmonare e scompenso.
Errori tipici sulla cardiopatia in gravidanza
Il primo errore è credere che le lesioni insufficienti siano pericolose quanto quelle stenotiche: in gravidanza le stenosi sinistre sono peggio tollerate. Il secondo è sottovalutare il post partum immediato, che è uno dei momenti di massimo rischio. Il terzo è proseguire ACE-inibitori o sartani nella paziente cardiopatica incinta. Il quarto è attribuire alla gravidanza normale una dispnea ingravescente con ortopnea in un terzo trimestre, senza pensare alla cardiomiopatia peripartum o alla stenosi mitralica scompensata. Il quinto è considerare fisiologico un soffio diastolico. Il sesto è pensare che la cardiopatia imponga automaticamente il taglio cesareo.
Come cade la cardiopatia in gravidanza al concorso
Al Concorso SSM la cardiopatia in gravidanza ricorre con scenari ben riconoscibili. Una giovane immigrata al secondo trimestre con dispnea, emottisi e fibrillazione atriale di nuova insorgenza: stenosi mitralica reumatica smascherata dalla gravidanza, con beta-bloccante per controllare la frequenza. Una puerpera con dispnea ed edemi a qualche settimana dal parto e frazione di eiezione ridotta: cardiomiopatia peripartum. Una donna con sindrome di Eisenmenger che chiede se può affrontare una gravidanza: la gravidanza è controindicata. Una paziente con protesi meccanica che programma una gravidanza: consulenza specialistica sull’anticoagulazione.
Per allenarsi su questi casi è utile svolgere le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché una risposta è corretta e le altre no. Un ripasso dello scompenso cardiaco e delle valvulopatie completa la preparazione.
In sintesi
La cardiopatia in gravidanza si studia partendo dalla fisiologia: aumento del volume plasmatico e della gittata, calo delle resistenze, sovraccarico in travaglio e nel post partum, ipercoagulabilità. Le lesioni insufficienti e gli shunt semplici sono in genere ben tollerati; stenosi mitralica e aortica severe, ipertensione polmonare, Eisenmenger, aorta dilatata nel Marfan e disfunzione ventricolare severa sono ad alto rischio. ACE-inibitori e sartani vanno sospesi, l’eparina è l’anticoagulante più usato, le protesi meccaniche richiedono gestione specialistica, il parto vaginale con epidurale è la via di scelta nella maggior parte dei casi. Da non dimenticare la cardiomiopatia peripartum.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.