Emianopsia: tipi, sede della lesione e cause
6 Ottobre 2026 · admin
L’emianopsia è la perdita della visione in una metà del campo visivo di uno o di entrambi gli occhi. È un segno di localizzazione straordinariamente preciso: il tipo di difetto permette di risalire con buona accuratezza al punto delle vie ottiche in cui si trova la lesione, dal chiasma fino alla corteccia occipitale. Proprio per questa ragione è uno degli argomenti di neuroanatomia applicata più frequenti nei quiz del Concorso SSM, dove compare quasi sempre sotto forma di “dove si trova la lesione?”.
Che cos’è l’emianopsia
Con il termine emianopsia si indica un difetto che interessa una metà, destra o sinistra, superiore o inferiore, del campo visivo. Quando il difetto riguarda lo stesso lato del campo visivo in entrambi gli occhi si parla di emianopsia omonima (per esempio la metà sinistra del campo di entrambi gli occhi); quando riguarda lati opposti si parla di emianopsia eteronima, la cui forma tipica è la bitemporale. Se il difetto interessa un quarto del campo si parla di quadrantanopsia. Si distingue inoltre fra difetti congrui, cioè identici nei due occhi, e incongrui, diversi per forma ed estensione: più la lesione è posteriore, più il difetto tende a essere congruo.
Va ricordata una convenzione importante: il campo visivo si descrive dal punto di vista del paziente, mentre la retina è “invertita” rispetto al campo. La retina nasale vede il campo temporale, la retina temporale vede il campo nasale, la retina superiore vede il campo inferiore.
Anatomia della lesione lungo le vie ottiche
Le fibre di ciascuna retina viaggiano nel nervo ottico fino al chiasma. Qui le fibre provenienti dalle retine nasali, che portano l’informazione dei campi temporali, si incrociano; le fibre delle retine temporali restano omolaterali. Dopo il chiasma, ogni tratto ottico contiene quindi l’informazione della metà controlaterale del campo visivo di entrambi gli occhi. Il tratto ottico raggiunge il corpo genicolato laterale del talamo, da cui partono le radiazioni ottiche: le fibre inferiori formano l’ansa di Meyer, che passa nel lobo temporale e rappresenta il campo superiore controlaterale; le fibre superiori passano nel lobo parietale e rappresentano il campo inferiore controlaterale. Infine, la corteccia visiva primaria si trova nel lobo occipitale, lungo la scissura calcarina.
Da questa anatomia derivano i difetti tipici:
- nervo ottico: cecità monoculare o scotoma centrale omolaterale, che non è un’emianopsia;
- chiasma ottico, porzione centrale: emianopsia bitemporale, per compressione delle fibre nasali crociate;
- tratto ottico: emianopsia omonima controlaterale, in genere incongrua;
- radiazioni temporali (ansa di Meyer): quadrantanopsia omonima superiore controlaterale, la cosiddetta “torta nel cielo”;
- radiazioni parietali: quadrantanopsia omonima inferiore controlaterale;
- corteccia occipitale: emianopsia omonima controlaterale congrua, spesso con risparmio maculare.
Il risparmio maculare nelle lesioni occipitali vascolari si spiega in parte con la doppia vascolarizzazione del polo occipitale, che riceve contributi sia dalla cerebrale posteriore sia dalla cerebrale media, e con l’ampia rappresentazione corticale della macula.
Clinica e segni
Il paziente con emianopsia omonima riferisce spesso di urtare oggetti o persone da un lato, di avere difficoltà nella lettura (le emianopsie destre ostacolano il proseguimento della riga, quelle sinistre il ritorno all’inizio della riga successiva) e problemi nella guida. Molti pazienti, però, non descrivono una “metà mancante” ma un generico calo del visus o una sensazione di vista confusa. L’acuità visiva centrale, misurata con l’ottotipo, è in genere conservata nelle lesioni retrochiasmatiche unilaterali.
L’emianopsia bitemporale ha un esordio spesso subdolo: il paziente perde progressivamente la visione periferica laterale e se ne accorge tardi, per esempio dopo un incidente stradale o per difficoltà a vedere oggetti ai lati. Quando la causa è un tumore ipofisario possono associarsi segni endocrini e cefalea. Nelle lesioni del tratto ottico si può osservare un difetto pupillare afferente relativo controlaterale e, nel tempo, un’atrofia ottica con pattern caratteristico; nelle lesioni occipitali pure i riflessi pupillari sono normali, perché le fibre pupillari lasciano il tratto prima del genicolato.
Cause
Le cause variano con la sede. Le emianopsie omonime dell’adulto sono dovute soprattutto a lesioni vascolari: l’ictus ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore è la causa tipica dell’emianopsia omonima congrua con risparmio maculare, mentre gli infarti della cerebrale media possono interessare le radiazioni ottiche associandosi ad altri deficit. Seguono le emorragie, i tumori (gliomi, metastasi, meningiomi), i traumi, gli ascessi e le malattie demielinizzanti. Un’emianopsia transitoria può comparire anche nell’emicrania con aura, dove però il disturbo è positivo e scintillante e si risolve in genere entro un’ora.
L’emianopsia bitemporale ha cause compressive sul chiasma: l’adenoma ipofisario con espansione soprasellare, che comprime il chiasma dal basso e tende a dare un difetto che inizia dai quadranti temporali superiori; il craniofaringioma, che comprime dall’alto e tende a interessare prima i quadranti temporali inferiori; il meningioma del tubercolo sellare, gli aneurismi della regione, alcune lesioni infiammatorie. Un’emianopsia bitemporale a esordio acuto con cefalea violenta deve far pensare all’apoplessia ipofisaria.
Diagnosi dell’emianopsia
Il primo strumento è l’esame del campo visivo per confronto, eseguibile al letto: l’esaminatore, di fronte al paziente, confronta il proprio campo con quello del paziente un occhio alla volta, nei quattro quadranti. La conferma e la quantificazione si ottengono con la perimetria computerizzata, statica o cinetica, che documenta la forma, la congruità e la presenza del risparmio maculare. Il fondo dell’occhio, l’acuità visiva e i riflessi pupillari completano la valutazione oftalmologica.
L’imaging è indispensabile per identificare la causa. In urgenza, nel sospetto di ictus, si esegue la TC; per lo studio della regione sellare e delle vie ottiche l’esame di riferimento è la risonanza magnetica encefalo con mezzo di contrasto e sequenze dedicate. In presenza di una massa ipofisaria si completano gli esami ormonali per valutare ipersecrezioni e ipopituitarismo.
Gestione
La gestione dipende dalla causa. Nell’ictus si seguono i protocolli acuti e di prevenzione secondaria; il recupero spontaneo del campo, se avviene, è più probabile nei primi mesi. Nei macroadenomi non secernenti con compressione chiasmatica il trattamento è in genere chirurgico per via transsfenoidale, mentre nel prolattinoma la terapia di prima linea è medica con dopamino-agonisti, che spesso riducono rapidamente il tumore e migliorano il campo visivo. Il craniofaringioma richiede chirurgia ed eventualmente radioterapia. Per i difetti stabilizzati si propongono strategie riabilitative: training di esplorazione con movimenti saccadici verso il lato cieco, ausili ottici con prismi, adattamenti per la lettura. L’idoneità alla guida va valutata secondo le norme vigenti sui requisiti visivi, con certificazione specialistica.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è il neglect visivo sinistro, disturbo dell’attenzione e non della percezione: il paziente non è consapevole del deficit e non lo compensa. Va poi distinta dai difetti monoculari, legati a malattie della retina o del nervo ottico (occlusioni vascolari, neurite ottica, glaucoma avanzato), nei quali il difetto non rispetta il meridiano verticale in entrambi gli occhi. Altri differenziali sono il restringimento concentrico del campo, tipico del glaucoma avanzato e della retinite pigmentosa, e i difetti funzionali con campi tubulari incoerenti. Infine l’aura emicranica, che produce fenomeni visivi positivi transitori.
Errori tipici
Il primo errore è confondere il lato: le lesioni retrochiasmatiche danno sempre un difetto controlaterale. Il secondo è invertire le quadrantanopsie: lobo temporale significa quadrante superiore, lobo parietale quadrante inferiore. Il terzo è collocare la bitemporale in una lesione del tratto ottico: è un segno di chiasma. Il quarto è attribuire all’adenoma ipofisario un esordio dai quadranti inferiori, che invece è più suggestivo di compressione dall’alto, come nel craniofaringioma. Il quinto è dimenticare il risparmio maculare come indizio di lesione occipitale. Infine, molti candidati ritengono che un’acuità visiva normale escluda una lesione delle vie ottiche, mentre nelle emianopsie unilaterali retrochiasmatiche l’acuità è di solito conservata.
Come cade l’emianopsia al concorso
Le domande sull’emianopsia sono quasi sempre di localizzazione: viene mostrato o descritto un campo visivo e si chiede quale struttura sia lesionata, oppure viene descritta una lesione e si chiede il difetto atteso. Classici sono il paziente con galattorrea o acromegalia ed emianopsia bitemporale (adenoma ipofisario), il bambino con bassa statura, cefalea ed emianopsia bitemporale con calcificazioni sellari (craniofaringioma), l’anziano con ictus della cerebrale posteriore ed emianopsia omonima congrua con risparmio maculare, il paziente con lesione temporale e quadrantanopsia superiore controlaterale. Per fissare questi schemi è utile esercitarsi su casi numerosi con spiegazioni dettagliate, come quelli delle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Chi è interessato all’ambito può leggere anche la guida sulla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
L’emianopsia è la perdita di metà del campo visivo ed è un segno di localizzazione preciso. Il chiasma dà emianopsia bitemporale, tipica dei tumori sellari; il tratto ottico dà emianopsia omonima controlaterale incongrua; le radiazioni temporali danno quadrantanopsia superiore e quelle parietali quadrantanopsia inferiore; la corteccia occipitale dà emianopsia omonima congrua con risparmio maculare. Le cause principali sono vascolari e tumorali. La diagnosi richiede campo visivo per confronto, perimetria e RM. Va distinta dal neglect e dai difetti monoculari. Al concorso, ragionare sull’incrocio delle fibre nasali al chiasma risolve la maggior parte delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.